Розацеа: асаблівасці патафізіялогіі, клінікі і лячэння | Клінічная імуналогія. Алергалогія. Інфекталогіі

Паражэнне вачэй сустракаецца больш чым у 50% пацыентаў з розацеа: узнікаюць такія сімптомы, як сухасць, раздражненне, нярэдка - блефарыт, кан'юктывіт, радзей - кератыт. Розацеа сустракаецца як у мужчын, так і ў жанчын, хоць часцей пакутуюць жанчыны. У мужчын могуць развівацца больш цяжкія формы захворвання (ринофима). Дерматоза назіраецца пераважна ў пацыентаў са светлай скурай, але можа сустракацца таксама ў азіятаў і афраамерыканцаў. Сярод ангельцаў больш выяўленыя праявы захворвання адзначаюць у асоб ірландскага паходжання, у сувязі з чым розацеа называюць «прылівамі кельтаў». Значна радзей хварэюць цемнаскурыя людзі. Розацеа назіраецца ў 5% пацыентаў з захворваннямі скуры. Даследаванні, праведзеныя ў краінах Паўночнай Еўропы, паказалі, што розацеа сустракаецца ў 1,5-10% насельніцтва. У ЗША розацеа дыягнаставана ў 13-14 млн чалавек. Захворванне пачынаецца ў большасці выпадкаў (да 57%) ва ўзросце 30-50 гадоў. Этыялогія і патагенез Шырокае разнастайнасць клінічных формаў розацеа выклікае спрэчкі ў тлумачэнні патагенезу дадзенага захворвання. У цяперашні час выразнага разумення патафізіялогіі розацеа не існуе. Па дадзеных літаратуры, патэнцыйную ролю адводзяць такім патогенетіческім фактараў, як сасудзістыя парушэнні, інфікаванне мікраарганізмамі (Demodex folliculorum і Helicobacter pylori) і забруджванне навакольнага асяроддзя. Фактарамі (трыгерамі), якія выклікаюць развіццё або абвастрэнне розацеа, алкаголь, сонечнае выпраменьванне, стрэс, менструацыі, некаторыя лекавыя прэпараты, вызначаныя харчовыя прадукты. Прыкладна ў 15-40% пацыентаў з розацеа ёсць станоўчы сямейны анамнез захворвання. Абследаванне 2052 чалавек, вырабленае Нацыянальным грамадствам розацеа ў ЗША, паказала, што яе развіццё можна звязаць з спадчыннасцю. Выяўлена значная сувязь паміж нулявымі генатып генаў GSTT1 і / або GSTM1 і розацеа. Здольнасць змяняць тонус сасудаў, павышаць пранікальнасць капіляраў і выклікаць прылівы належыць вазаактыўным пептыдам стрававальнага гасцінца (VIP; пентагастрин), простагландыну Е2, шэрагу медыятарнага рэчываў (эндарфіны, брадикинин, серотонін, гістамін, субстанцыя Р), кампанентаў калликреин-кининовой сістэмы, таксінаў. У патагенезе розацеа пераважаюць сасудзістыя парушэнні і змены злучальнай тканіны. З аднаго боку, магчымая першасная, або актыўная, дилатация сасудаў, якая развіваецца з-за змены капіляраў і дробных сасудаў ў выглядзе патаўшчэнні іх сценак, разрываў эластычнай мембраны і парушэнняў шчыльнага сучлянення паміж клеткамі эндатэлю. У гэтым выпадку пашкоджання злучальнай тканіны адбываецца ў другі раз пад уплывам пранікальных праз судзінкавую сценку медыятараў запалення (гістаміна, простагландынаў). З іншага боку, дилатация сасудаў можа адбывацца ў другі раз, або пасіўна, у выніку пашкоджанні каркаса злучальнай тканіны дермы з прычыны дэструкцыі яе коллагеновых і эластычных валокнаў. Тэлеангіктазія з'яўляецца следствам паслаблення механічнай цэласнасці злучальнай тканіны верхняй частцы дермы, спрыяе пасіўнаму пашырэнню сасудаў, а таксама ангиогенеза, які стымулюецца выраблянымі пры запаленні пратэазамі, макрофагов, эндотелиальными фактарамі і актываванымі эндотелиальными клеткамі. Усе правакацыйныя фактары выклікаюць павелічэнне крывацёку ў павярхоўных пластах дермы і працяглую дилатацию сасудаў, што прыводзіць да фарміравання экстравазатов і выхаду бялкоў у периваскулярные прасторы, а гэта абумоўлівае павелічэнне колькасці пазаклеткавай вадкасці, якая збіраецца хутчэй, чым яе можа выдаліць лімфатычная сістэма. Дадзеныя змены фармуюць запаленне як адзін з найбольш важных фактараў у праяве клінічных сімптомаў розацеа. Паводле сучасных уяўленняў, ключавая роля ў патагенезе розацеа адводзіцца цеснай ўзаемасувязі триггерных фактараў і прыроджанага імунітэту. Гэта ўзаемадзеянне ажыццяўляецца на фоне павышанага колькасці ў скуры хворых з розацеа антымікробнай пептыда кателицидина і яго актыватара калликреина-5. Як правіла, ахоўныя ўласцівасці прыроджанай сістэмы імунітэту рэалізуюцца праз вострую запаленчую рэакцыю, звязаную з актывацыяй судзінкавага эндатэлю і клетак-фагацытаў (пераважна нейтрофілов) у месцы пашкоджанні. Toll-like рэцэптары (TLRs) - галоўныя кампаненты сістэмы прыроджанага імунітэту. Кожны TLR звязвае патогенассоциированние малекулярныя кампаненты (PAMPs), якія выступаюць у якасці малекулярных маркераў патэнцыйных узбуджальнікаў. У пацыентаў з розацеа дзякуючы триггерным фактараў апасродкавана, праз TLRs, павышаецца колькасць цітокіны, матриксных металлопротеиназ, узмацняецца выпрацоўка актыўных формаў кіслароду і аксіду азоту, што прыводзіць да далейшых марфалагічных змен у скуры, тлумачыць разнастайнасць клінічных формаў розацеа. Новыя кірункі ў даследаваннях - вызначэнне зместу фактару росту эндатэлю сасудаў (VEGF). У хворых з розацеа выяўлена значнае павелічэнне ўзроўню VEGF, CD31 і D2-40 у параўнанні з асобамі з непашкоджанай скурай. Lacey et al. звязваюць развіццё захворвання з грамотріцательных бактэрый Bacillus oleronius, якія знаходзяцца ў кляшча D. folliculorum. Было даказана, што антыгенныя вавёркі, асацыяваныя з дадзенай бактэрыяй, могуць стымуляваць запаленчы адказ у пацыентаў з папулёзно-пустулезной розацеа. Улічваючы такое разнастайнасць клінічных праяў, узнікае пытанне: ці ёсць розацеа хваробай або сіндромам, выкліканым рознымі этыялагічных фактараў. Клінічная карціна З 2002 г. Нацыянальнае грамадства розацеа вылучае 4 асноўныя формы захворвання: эрітема-телеангиэктатическая; папулёзно-пустулезную; фиматозную; вочную. Хоць класіфікацыя, прапанаваная Нацыянальным грамадствам розацеа, навей, у Еўропе і ЗША да гэтага часу выкарыстоўваюць класіфікацыю G. Plewig, Th. Jansen, А. М. Кligmаn Класічныя праявы: эпізадычныя прылівы: розацеа-дыятэз стадыя I: эритематозно-телеангиэктатическая (персистирующая ўмераная эрітема і адзінкавыя телеангиоэктазии) стадыя II: папулы-пустулезный (персистирующая эрітема, тэлеангіктазія, папулы і пустулы) стадыя III: пустулезно-вузлаватыя (персистирующая эрітема, шматлікія тэлеангіктазія, папулы, пустулы і набраклыя вузлы). Асаблівыя формы розацеа: стэроіднымі; гранулематозного або люпоидный; грамотріцательных розацеа; конглобатных; фульминантная; розацеа з салідным персистирующим ацёкам; офтальморозацеа; ринофима і «-фимы» іншых лакалізацый: гнатофима (падбародак), метафима (вобласць ілба), отофима (вуха), блефарофима (павекі). Розацеа ў дзіцячым узросце розацеа часцей назіраецца ў дарослых. У дзяцей розацеа праяўляецца рэдка і ў асноўным застаецца незаўважанай. Яе ранняя дыягностыка і лячэнне прадухіляюць прагрэсаванне захворвання. Шэраг аўтараў мяркуюць, што ў дзяцей, у якіх узнікае гіперэмія скуры асобы на працягу 30 мін пасля фізічнай нагрузкі, існуе небяспека развіцця розацеа ў будучыні. Найбольш частымі праявамі розацеа ў дзіцячым узросце з'яўляецца гіперэмія і папулёзно-пустулезные высыпанні на выпуклых частках асобы. Клінічныя крытэры, якія выкарыстоўваюцца ў дарослых, могуць быць ужытыя і ў дачыненні да дзяцей. Аднак, калі ў дарослых для дыягностыкі розацеа дастаткова нават аднаго крытэрыі, то ў дзяцей павінны прысутнічаць як мінімум два. Дерматологіческіе і афтальмалагічныя крытэрыі розацеа ў дзяцей гіперэмія асобы (рэцыдывавальны або пастаянная эрітема) тэлеангіктазія скуры асобы без іншых прычын; папулы і пустулы без комедонов; выбарчая лакалізацыя паражэнняў на выпуклых частках асобы; вочныя праявы (адно з пералічаных): рэцыдывавальны халазион; блефарыт; кератыт. Вочныя праявы розацеа ў дзяцей даволі рэдкія. Аднак пры несвоечасовай дыягностыцы магчымыя сур'ёзныя афтальмалагічныя ўскладненні, такія як кератыт і язва рагавіцы. Эритематозная розацеа (мал. 1) пачынаецца з гіперэмія скуры цэнтральнай частцы асобы, суправаджаецца адчуваннем жару, палення і свербу. Спачатку эрітема з'яўляецца і хутка знікае. З часам рэцыдывы эритематозной розацеа ўзнікаюць ўсё часцей, працягласць іх павялічваецца. Аднак розацеа не заўсёды пачынаецца з часовай эрітемы. Папулезная розацеа (мал. 2) характарызуецца з'яўленнем на фоне гіперэмія і тэлеангіктазія невялікіх запаленчых купалападобных папул. Найбольш частая лакалізацыя папул - цэнтральная частка асобы і яе выпуклыя ўчасткі. Суб'ектыўна ў пацыентаў назіраюцца з'явы прыліваў, сверб, спякота і палення ў вобласці твару. Гістологіческі вызначаецца слабое або выказанае периваскулярное запалення. Запаленчая рэакцыя ў папулезный стадыі розацеа характарызуецца наяўнасцю гладкіх клетак у межах дермы, очаговых лімфа- гистиоцитарных інфільтратаў, а часам і эпителиоидных гранулём з прысутнасцю гіганцкіх клетак Пірагова-Лангханса (мал. 3). Пустулезная розацеа (мал. 4, 5) характарызуецца з'яўленнем згрупаваных пустул ў зоне эрітемы, аднак магчыма іх з'яўленне і за яе межамі. Найбольш частая лакалізацыя - вобласць носа, носогубные зморшчыны і падбародак. Магчыма распаўсюд высыпанняў на скуру ілба (да мяжы росту валасоў) і шчок. У мужчын з андрагеннай алапецыі папулы і пустулы могуць узнікнуць на скуры волосістой часткі галавы на участках аблысення (гл. Мал. 4, г). Суб'ектыўна пацыентаў з папулы-пустулезной формай захворвання турбуе сверб. Рэдка сып распаўсюджваецца на іншыя ўчасткі скурнага покрыва тулава і канечнасцяў (верхнія і ніжнія канечнасці, вобласць жывата, ягадзіцы). Пры гісталагічныя даследаванні ў пустулы вызначаюць прыкметы фалікулярнага запаленне, лімфацыты, гистиоциты, нейтрофілов. Асаблівыя формы розацеа стэроіднымі розацеа Узнікае ў выніку нерацыянальнага лячэння тапічныя ГКС (ГК). Клінічна характарызуецца з'яўленнем тэлеангіктазія на фоне яркай эрітемы, атрафіі, пігментацыі скуры, папулы-пустулезные элементаў (мал. 6). Часта пераходзіць у больш цяжкія формы: пустулезную і гранулематозного. Пасля адмены тапічных ГК назіраецца сіндром адмены рэзкае абвастрэнне захворвання. Гістологіческі пры гэтым праяўляюць значную станчэнне дермы, разрыхленный і выяўленую ізвітых соединительнотканных валокнаў. Гранулематозного розацеа (мал. 7) развіваецца, як правіла, у аслабленых пацыентаў з ВІЧ-інфекцыяй, на сухоты лёгкіх і іншымі цяжкімі хранічнымі захворваннямі. Для дадзенай формы дерматоза характэрна з'яўленне ў периорбитальной і периоральной абласцях чырванавата-бурых папул, месцамі зліўных. Пры диаскопии нярэдка аказваецца станоўчы феномен «яблычнага жэле». Пры гісталагічныя даследаванні ў дерме вызначаюцца эпителиоидных гранулёмы, часам з прыкметамі казеозные некрозу, лимфогистиоцитарные інфільтраты, зрэдку - з адзінкавымі гіганцкімі клеткамі, у волосяном фалікуле - навала нейтрафільных лейкацытаў, прыкметы эластозай, дилатированного посуд. Грамотріцательных розацеа (мал. 8) узнікае на фоне працяглага прымянення антыбіётыкаў і характарызуецца больш цяжкім цягам, з'яўленнем пераважна папулезный і пустулезных элементаў у периоральной вобласці і вылучэннем грамотріцательных бактэрый сямейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter, Кlеbsiеllа, Proteus mirabilis) і мікраарганізмаў роду Acinetobacter і Pseudomonas). Пустулы могуць з'яўляцца на скуры волосістой часткі галавы і на грудзях. Пры конглобатных розацеа (мал. 9) на фоне гіперэмія, папулы, пустул, тэлеангіктазія ўзнікаюць сінюшные-чырвоныя вузлаватыя элементы. Найбольш частая лакалізацыя вобласці носо-щечных зморшчын, носа і падбародка. Прычыны трансфармацыі папулезный або пустулезной формы ў конглобатных невядомыя. Нярэдка ў пацыентаў з гэтай формай захворвання адзначаюцца слабасць і ліхаманка. Фульминантная розацеа ўзнікае раптоўна. З'яўляецца выяўлены ацёк, сінюшные-чырвоная эрітема, папулы і пустулы, вузлаватыя элементы (нярэдка з флуктуацыі), месцамі зліўныя, якія ўтвараюць кангламерат. Нярэдка фарміруецца дрэнажавальных сінус (мал. 10). Высыпанні лакалізуюцца ў галіне ілба, шчок і падбародка. Суб'ектыўна хворых турбуе лакальная хваравітасць, паленне, сверб, адчуванне сцягвання. У кожнага трэцяга пацыента розацеа працякае з паразай вачэй - офтальморозацеа (мал. 11, 12). Ўскладненні з боку вачэй не звязаныя з цяжарам розацеа і могуць на некалькі гадоў апярэджваць скурныя паразы. Часам паражэнне вачэй можа быць адзіным прыкметай розацеа. Асноўнымі Афтальмалагічныя праявамі захворвання з'яўляюцца блефарыт, кан'юктывіт, радзей - ірыдацыкліт, кератыт, халазион. Суб'ектыўна пацыентаў турбуюць сверб, паленне, слёзацёк, з'яўленне вылучэнняў у кутах вочнай шчыліны спачатку раніцай, а затым і на працягу дня, адчуванне пяску ў вачах, што выклікае частае мігценне. Кан'юктывіт пры розацеа нярэдка спалучаецца з блефаритом і характарызуецца гіперэміяй кан'юнктывы вочы, выяўленым слёзацёкам на ветры і на сонца. Ирит сустракаецца рэдка. Пацыенты скардзяцца на выяўленую слёзацёк, зніжэнне вастрыні гледжання. Малюнак вясёлкавай абалонкі становіцца расплывістым, змяняецца яе афарбоўкі, звужаецца зрэнка. Ірыдацыкліт характарызуецца уцягваннем у запаленчы працэс вейкавыя цела, пра што сведчыць з'яўленне болю. Кератыт пры розацеа пачынаецца з пашырэння перыферычных сасудаў склеры, паступова развіваюцца периваскулярные інфільтраты, як і пры паразе скуры. На асобных участках склеры фармуюцца агмені памутнення. Запаленчыя інфільтраты павольна распаўсюджваюцца на цэнтральныя аддзелы рагавіцы і падвяргаюцца распаду. Клінічна гэта праяўляецца язвай з наступным рубцаваннем. Солі кальцыя, якія адкладаюцца ў соединительнотканных рубцах, прадастаўляюць ўчасткі памутнення крэйдавай адценне. Прагрэсавальнае зніжэнне вастрыні гледжання можа прывесці да слепаты. Запаленне мейбомиевой залозы (халазион) фармуецца павольна, часта бязбольна. Спачатку з'яўляюцца гіперэмія, пад скурай прамацваецца рухомае адукацыю велічынёй ад Прасяная збожжа да гарошыны, спая з храстком стагоддзя. Хірургічнае лячэнне не прадухіляе развіцця рэцыдываў захворвання. Цяжкім праявай розацеа з'яўляецца инфильтративно-прадуктыўная форма - ринофима (мал. 13). Спачатку з'яўляецца невялікае патаўшчэнне носа і вялікія фалікулы. У некаторых выпадках адбываецца залішняя рост тканіны носа за кошт гіперплазіі сальных залоз. Пры лакалізацыі ў іншых месцах вылучаюць «-фимы» іншых лакалізацый: гнатофима (падбародак; мал. 14), метафима (вобласць ілба), отофима (вуха), блефарофима (павекі). Вылучаюць наступныя формы ринофимы: жалезістая: разрастанне скуры носа (узгорыстая або гроздевидное) за кошт выяўленай гіперплазіі сальных залоз фіброзная: значнае разрастанне злучальнай тканіны і раўнамернае павелічэнне памераў носа, гіперплазія сальных залоз ня выказана; фіброзна-ангиектатическая: разрастанне і ацёк злучальнай тканіны і густая сетка вянозных тэлеангіктазія прадастаўляюць носе медна-чырвоны колер. Гістологіческі ў гіперплазаванай злучальнай тканіны вызначаецца вялікая колькасць пашыраных крывяносных сасудаў, акружаных лимфогистиоцитарные інфільтрата. Розацеа з салідным персистирующим ацёкам (хвароба Морбигана; мал. 15) - рэдкая, цяжка дыягнастуюцца форма розацеа. Пацыента з хранічнай персистирующей эрітема смутнай этыялогіі верхняй паловы твару ўпершыню апісаў французскі дэрматолаг R. Degos (1957). У Расіі хворага з дадзенай паталогіяй ўпершыню апісаў у 2002 г. М. М. Потекаев. Захворванне пачынаецца са з'яўлення ярка-ружовай эрітемы ў галіне ілба, стагоддзе і пераносся, адзінкавых папул і тэлеангіктазія. Паступова з нарастаннем эрітемы з'яўляецца шчыльны ацёк здзіўленай часткі асобы, у тым ліку ўзрост. Для хваробы Морбигана спачатку характэрна хранічная рэцыдывавальныя працягу, а затым - персистирующее. Гісталагічныя змены пры дадзенай разнавіднасці розацеа не адрозніваюцца ад такіх пры іншых яе формах: назіраюцца фіброз, ацёк з пашырэннем лімфатычных сасудаў, а таксама периваскулярный і перифолликулярную гистиоцитарных інфільтрат. Характэрна павелічэнне колькасці гладкіх клетак. Дыягназ розацеа усталёўваецца пры клінічным аглядзе. Дыферэнцыяльную дыягностыку праводзяць з такімі захворваннямі: акне, периоральный дэрматыт, себорейный дэрматыт, карциноидная сіндромам, мастоцитозом, сімптомамі менопаузы (прылівы з потлівасць), дыскоідная чырвоная ваўчанка, сістэмная чырвоная ваўчанка, перниозом носа (адмарожаных), ознобление ваўчанка, грыбковай інфекцыяй, інфекцыйным фолликулитом . Лабараторная дыягностыка Абавязковае: клінічны аналіз крыві клінічны аналіз мачы біяхімічны аналіз крыві (агульны бялок, ЩФ, білірубін, халестэрын, трансаміназ, глюкоза) бактэрыяльны пасеў з вызначэннем адчувальнасці да антыбіётыкаў (для выключэння грамотріцательных розацеа) даследаванні на D. folliculorum, КСР. Рэкамендуемая: бактэрыялагічнае даследаванне на H. pylori;