Местнораспространённий рак прастаты - Лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Шматлікія даследаванні паказваюць, што вынікі лячэння хворых местнораспространённим на рак прастаты саступаюць паказчыках у групе пацыентаў з лакалізаваных рызыкай. Аднак недасканаласць метадаў стадирования рака прастаты на гэтым этапе дыягностыкі радзей прыводзіць да завышэння клінічнай стадыі хваробы, часцей - да яе заніжэння. Кажучы пра пацыентаў з ракам прастаты ў стадыі T3 неабходна памятаць, што яны ўяўляюць даволі разнастайную групу, розную па патогистологическим крытэрам, сур'ёзна ўплываюць на выбар метаду лячэння і працягласць жыцця. На сённяшні дзень аптымальны метад для гэтай катэгорыі хворых яшчэ не вызначаны. Местнораспространённий рак прастаты рак: аперацыі Паводле кіраўніцтва Еўрапейскай асацыяцыі ўролагаў выканання рэзекцыі прастаты ў пацыентаў з местнораспространённим на рак прастаты лічаць магчымым (САБАКІ менш за 20 НГ мл стадыя Т3а: G роўна 8 і менш). У той жа час працы шэрагу спецыялістаў паказалі, што аперацыя (як моиотерапия) найбольш эфектыўная ў групе хворых са стадыяй Т3а пры ўзроўні ПСА менш за 10 НГ / мл. Так у 60% хворых на працягу 5 гадоў не адзначалі рэцыдываў захворвання, а агульная выжывальнасць на працягу 6 -8 мес назірання склала 97,6%. Выканання рэзекцыі прастаты ў хворых з САБАКІ менш за 20 НГ / мл і G роўным 8 і менш можа прынесці карысць, аднак верагоднасць прымянення адъювантной лячэння (гарманальнага, прамянёвага) вельмі высокая. Аператыўнае лячэнне хворых са стадыяй Т3а ўключае выдаленне прастаты з пашыранай лимфодиссекцией, дбайнай апікальным диссекцией, поўным выдаленнем насенных бурбалак, рэзекцыяй сасудзістай-нервовых пучкоў і шыйкі мачавой бурбалкі. Частата пасляаперацыйных ускладненняў пры рэзекцыі прастаты ў хворых на рак прастаты Т3, такіх, як імпатэнцыя, нетрыманне мачы, вышэй, чым пры аператыўным лячэнні лакалізаваных формаў. Для пацыентаў з добра, умерана і дрэнна дыферэнцыраванай пухлінай (р Т3) Ракаў-спецыфічная выжывальнасць на працягу 10 гадоў складае 73, 67 і 29% адпаведна. Стаўленне да ўжывання неоадъювантного лячэння неадназначна. Нягледзячы на ??тое што яе прымяненне зніжае частату станоўчых хірургічных краёў на 50%, тэрміны выжывальнасці хворых у гэтай групе пэўна не адрозніваюцца ад тых, каму праводзілі толькі аператыўнае лячэнне. Праходзяць даследаванні па эфектыўнасці камбінацыі хіміяпрэпаратаў ў якасці неоадъювантного лячэння, а таксама па павелічэнні яго працягласці да 9-12 мес. Прымяненне адъювантной (гарманальнай, хімія-ці прамянёвай тэрапіі) тэрапіі, асабліва ў групе хворых высокай рызыкі (G роўны 8 і менш), стадыі з Т3а можа істотна палепшыць вынікі лячэння. Па дадзеных апошніх даследаванняў, 56-78% хворых на рак прастаты ў стадыі Т3а неабходна асадка лячэння пасля рэзекцыі прастаты пры гэтым 5- і 10-гадовая канцероспецифическая выжывальнасць склала 95-98 і 90-91% адпаведна. Паказанні для правядзення адъювантной лячэння: працяглы хірургічны край; выяўленне метастазы ў лімфатычных вузлах; група высокага рызыкі (G роўны 8 і менш) інвазія пухліны ў насенныя бурбалкі. У цяперашні час існуюць працы, у якіх рэзекцыю прастаты ў спалучэнні з адъювантной тэрапіяй разглядаюць як альтэрнатыву неинвазивного мультымадальны лячэнню (спалучэнне прамянёвай і гарманальнай тэрапіі) у хворых у стадыі Т3а. Такім чынам, рэзекцыя прастаты эфектыўны метад лячэння хворых з местнораспространённим на рак прастаты. Лепшыя кандыдаты для рэзекцыі прастаты - пацыенты, на якіх завышана стадыя мясцовага працэсу, непротяженных экстракапсулярная экстензия, высока або умерана дыферэнцыраваныя пухліны. САБАКІ менш за 10 НГ / мл. У маладых пацыентаў низкодифференцированная пухліна або прарастання ў насенныя бурбалкі не могуць быць супрацьпаказаннямі да рэзекцыі прастаты. Местнораспространённий рак прастаты рак: іншыя метады лячэння прамянёвай тэрапіі як асноўны метад лячэння хворых з мясцова на рак прастаты аддаюць перавагу радыёлагі. У той жа час шматлікія адмыслоўцы прапануюць мультымадальны падыход, т. Е Спалучэнне прамянёвай і гарманальнага лячэння. Такім чынам, для лячэння хворых на рак прастаты ў стадыі Т3а неабходны ўзважаны падыход. Лекар павінен супаставіць такія крытэрыі, як ўзрост пацыента, дадзеныя абследавання, паказанні для выбару таго ці іншага метаду лячэння магчымыя ўскладненні, толькі пасля гэтага з улікам пажаданняў самога хворага і яго інфармаванай згоды пачаць лячэнне. Прамянёвая тэрапія рака прастаты Дыстанцыйная прамянёвая тэрапія рака прастаты ўключае выкарыстанне ў-апраменьвання (звычайна фатоны), накіраванага на прастату і навакольныя тканіны праз множныя поля апрамянення. Для мінімізацыі прамянёвых пашкоджанняў мачавой бурбалкі і прамой кішкі атрымала развіццё трохмерная конформный прамянёвая тэрапія, у якой поля апрамянення факусуюць на прастаце. Найбольш эфектыўная форма трохмернай конформный прамянёвай тэрапіі мадуляцыя інтэнсіўнасці апрамянення. Прамянёвая тэрапія з мадуляцыяй інтэнсіўнасці забяспечвае лакалізацыю апрамянення ў геаметрычна складаных палях. Мадуляцыя інтэнсіўнасці апрамянення магчымая на лінейным паскаральніку, абсталяваным сучасным многолепестковые коллиматором і спецыяльнай праграмай: рух створак коллиматора раўнамерна размяркоўвае дозу ў поле апраменьвання, ствараючы ўвагнутыя изодозный крывыя. Прамянёвую тэрапію цяжкімі часціцамі, праведзенай высокаэнергетычных пратонамі або нейтронах, таксама выкарыстоўваюць для лячэння рака прастаты. Паказанні для прамянёвай тэрапіі: лакалізаваны і местнораспространённий рак прастаты. Паліятыўную тэрапію ўжываюць пры касцяных метастазах, кампрэсіі спіннога мозгу, метастазах ў галаўны мозг. Радыенукліднай лячэння Str выкарыстоўваюць для паліятыўнага лячэння гормонорефрактерного рака прастаты. Супрацьпаказанні да правядзення прамянёвай тэрапіі: агульнае цяжкі стан хворага, ракавая кахексія, выражаны цыстыт і піяланефрыт, хранічная затрымка мачавыпускання, хранічная нырачная недастатковасць. Адносныя супрацьпаказанні да правядзення прамянёвай тэрапіі: папярэдняя ТУР прастаты, выяўленыя абструктыўная сімптомы, запаленчыя захворванні кішачніка. У падыходах да прамянёвай тэрапіі ў аўтараў ёсць істотныя адрозненні, якія тычацца тэхнікі і методыкі апраменьвання, аб'ёму прамянёвага ўздзеяння і сумарных очаговых доз. Асноўныя сур'ёзныя пабочныя эфекты прамянёвай тэрапіі звязаныя з пашкоджаннем мікрацыркуляцыі мачавой бурбалкі, прамой кішкі і яе сфінктара, мачавыпускальнага канала. Прыкладна адна трэць пацыентаў маюць сімптомы вострага проктита і цыстыту падчас курсу прамянёвай тэрапіі. У 5-10% прысутнічаюць пастаянныя сімптомы (сіндром раздражнёнай тоўстай кішкі, перыядычныя крывацёку з прамой кішкі, сімптомы раздражнення мачавой бурбалкі і перыядычная Макрагематурыя). Частата развіцця позніх ускладненняў пасля прамянёвай тэрапіі па дадзеных Еўрапейскай арганізацыі па даследаванні і лячэнню раку: цыстыт - 5,3%, гематурыі - 4,7%, стрыктуры мачавыпускальнага канала - 7,1%, нетрыманне мачы - 5,3%, практыт - 8 , 2%, хранічная дыярэя - 3,7%, тонкокишечной непраходнасці - 0,5%, лимфостаз ніжніх канечнасцяў - 1.5%. Прыкладна ў паловы пацыентаў узнікае імпатэнцыя. якая звычайна развіваецца праз 1 год пасля завяршэння лячэння. Гэта адбываецца ў выніку пашкоджанні кровазабеспячэнне кавернозных нерваў і кавернозных тэл палавога члена лакалізаванай рак прастаты прамянёвая тэрапія пацыентаў з пухлінамі Tl-2a N0M0 сумай Глісан роўнай 6-менш і САБАКІ менш за 10 НГ / мл (група нізкага рызыкі) рэкамендавана прамянёвая тэрапія ў дозе 72 Гр. Прадэманстравана, што безрецидивиая выжывальнасць вышэй пры дозе 72 Гр і больш у параўнанні з дозай менш за 72 Гр. Па дадзеных шэрагу работ, пры пухліны Т2b ці ўзроўні ПСА 10-20 НГ / мл. або суме Глісан 7 (група сярэдняга рызыкі) павышэнне дозы да 76-81 сьнежня прыкметна паляпшае 5-гадовую безрецидивную выжывальнасць, не выклікаючы цяжкіх ускладненняў. Для паўсядзённай практыкі выкарыстоўваюць дозу 78 Гр. Пры пухліны Т2С або колькасці САБАКІ больш за 20 НГ / мл. або суме Глісан больш за 7 (група высокага рызыкі) эскалацыя дозы апрамянення павялічвае безрецидивную выжывання, але не прадухіляе рэцыдывы за межамі малога таза. У адным з рандомізірованный даследаванняў па Францыі паказана перавага дозы 80 гр у параўнанні з 70 гр. Для конформный прамянёвай тэрапіі з эскалацыяй дозы атрыманы ўражлівыя вынікі, якія сведчаць аб павышэнні 5-гадовай безрецидивной выжывальнасці з 43 да 62% пры павелічэнні дозы апраменьвання з 70 да 78 гр для хворых на рак прастаты прамежкавага і высокай рызыкі. Пры глыбіні прарастання першаснай пухліны Т1 або Т2, сумай Глісан не больш за 7, узровень ПСА не больш за 10 НГ / мл безрецидивная выжывальнасць складае 75%. Ні завершаных рандомізірованный даследаванняў, якія сведчаць аб тым, што даданне антиандрогенного лячэнне ў прамянёвай тэрапіі мае перавагу ў хворых высокай рызыкі лакалізаваным на рак прастаты. Аднак на аснове даследаванняў, прысвечаных местнораспространённому рака прастаты, прызначэнне гарманальнага лячэння сумесна з прамянёвай тэрапіяй падтрымліваюць у хворых высокай рызыкі з лакалізаваных на рак прастаты. Прымяненне антиандрогенов на працягу 6 мес (за 2 мес да пачатку, 2 мес падчас і 2 мес - пасля прамянёвай тэрапіі) паляпшае вынікі лячэння ў хворых на рак прастаты сярэдняга рызыкі. Лугевая тэрапія пры местнораспространённом рака прастаты Лячэнне антиандрогенам працягу 3 гадоў. прызначаецца разам з прамянёвай тэрапіяй. паляпшае выжывальнасць у хворых местнораспространённим на рак прастаты. Камбінацыя антиандрогенного лячэння да, падчас і пасля прамянёвай тэрапіі працягласцю 28 мес у параўнанні з 4 мес гармонатэрапіі да і падчас апрамянення мае лепшыя анкалагічныя паказчыкі эфектыўнасці лячэння за выключэннем агульнай выжывальнасці. Перавага ў агульнай выжывальнасці пры больш працяглай гармонатэрапіі ў спалучэнні з прамянёвай тэрапіяй даказана для хворых з местнораспространённим на рак прастаты з сумай Глісан 8-10. Ацэнка вынікаў прамянёвай тэрапіі няпростая задача, таму што ракавыя клеткі не гінуць адразу пасля апрамянення. Іх ДНК атрымлівае смяротныя пашкоджанні, і клеткі не гінуць, пакуль не зробяць спробу наступнага падзелу. Такім чынам, узровень ПСА паступова зніжаецца на працягу 2-3 гадоў пасля завяршэння прамянёвай тэрапіі. У адпаведнасці з гэтым ўзровень САБАКІ даследуюць кожныя 6 мес. пакуль ён не дасягне найменшага значэння (Надзір). У хворых. падданых прамянёвай тэрапіі, прастата не руйнуецца цалкам, і застаўся яе эпітэлій працягвае вырабляць ПСА. Акрамя таго, запаленне прастаты можа выклікаць часовы ўздым ПСА, званы «скачок» ПСА. Біяхімічная кропка адліку, якая выкарыстоўваецца для вызначэння поспеху лячэння пасля дыстанцыйнай прамянёвай тэрапіі, супярэчлівая. Аптымальна зніжэнне колькасці САБАКІ менш 0,5 НГ / мл, гэта дазваляе прагназаваць спрыяльны зыход пасля апрамянення. У Амерыканскай асацыяцыі тэрапеўтычнай радыялогіі і анкалогіі біяхімічным рэцыдывам пасля прамянёвай тэрапіі лічаць значэнне САБАКІ больш за 2 НГ / мл, пры ўмове, што гэты ўзровень САБАКІ больш мінімальнага (Надзіра). Па ўзроўні ПСА пасля прамянёвай тэрапіі можна прадказаць характар ??рэцыдыву. У пацыентаў з мясцовым рэцыдывам час падваення САБАКІ складае 13 мес. ў хворых з сістэмным рэцыдывам - 3 мес. Прамянёвая тэрапія пасля радыкальнай простатэктомии Неабходнасць адъювантной прамянёвай тэрапіі або чакальнай тактыкі з збаўчай прамянёвай тэрапіяй пры ўзнікненні рэцыдыву пасля РПЭ абмяркоўваюць у цяперашні час. Рандомізірованный даследаванняў, параўноўваць прысадка апраменьвання з ранняй збаўчай прамянёвай тэрапіяй пасля аперацыі, няма. Існуюць толькі дадзеныя, якія пацвярджаюць перавага выжывання пры адъювантной прамянёвай тэрапіі ў параўнанні з назіраннем ў хворых пры станоўчым хірургічным краі, екстракалсуляриой экстензии і інвазіі ў насенныя бурбалкі. Выратавальную дыстанцыйную прамянёвую тэрапію праводзяць пры рэцыдыве, пакуль узровень ПСА не дасягнуў 1 -1,5 НГ / мл. У хворых высокай рызыкі з лакалізаваных на рак прастаты магчыма спалучэнне брахитерапии з дыстанцыйнай прамянёвай тэрапіяй. Брахитерапии ў гэтым выпадку выконваюць першай. У апошні час дыстанцыйную прамянёвую тэрапію цяжкімі часціцамі (высокаэнергетычныя фатоны і нейтроны) пазіцыянуюць як больш эфектыўны метад конформный апраменьвання, аднак пераканаўчых довадаў перавагі над стандартным фатонных апрамяненнем няма. Больш за тое, адзначана больш высокая частата развіцця стрыктура мачавыпускальнага канала пасля прымянення цяжкіх часціц. У сучасных даследаваннях вывучаюць магчымасці прымянення больш высокіх доз апрамянення ў метабалічных больш актыўныя ячэйкі па дадзеных магнітна-рэзананснай спектраскапіі. Варта адзначыць, што асноўная кропка прыкладання прамянёвай тэрапіі рака прастаты лакалізаваны пухліна. З'яўленне трохмернай конформный прамянёвай тэрапіі і мадуляцыі інтэнсіўнасці апрамянення, як адной з яе дасканалых формаў, дазволіла павялічыць дозу апраменьвання, паменшыць ўскладненні традыцыйнай прамянёвай тэрапіі, атрымаць анкалагічныя вынікі, канкуруючыя з радыкальным аператыўным лячэннем.