Рак прадсталёвай залозы: лячэнне ранніх стадый, выяўленых пры скрынінг

Рак прадсталёвай залозы: лячэнне ранніх стадый, выяўленых пры скрынінг Ці прамянёвая тэрапія эквівалентам радыкальнай простатэктомии? Сёння немагчыма ўявіць выразныя дадзеныя аб частотивиявляемого пры скрынінг рака прадсталёвай залозы, паколькі ў 1992 г. ён стаў часткай TNM класіфікацыі (як T1c стадыя). Адставанне ПСАсоставляет больш за 5 гадоў. Тут мы павінны прыняць да вниманиеисторические дадзеныя аб клінічна выяўляецца раннім раку прастаты, а нескрининговие вынікі. Даложаны вынікі двух рандомизированнихисследований, аднак, яны былі вельмі нешматлікімі і, магчыма, няпэўнымі. Літаратурныя агляды і мадэлявання сітуацыі, пачынаючы с1993 г. прывялі да сур'ёзных спрэчак. У прыватнасці, сёння няма достаточнихданних для таго, каб навуковыя распрацоўкі былі пакладзены ў аснову вибораметодов лячэння. Пэўны цікавасць уяўляюць результатинерандомизированних даследаванняў, а таксама агляд прагнастычных данних.59876 людзей у ?? ўзросце ад 50 да 79 гадоў былі ўключаныя ў ракавы рэгістр мэтай прааналізаваць вынікі лячэння з дапамогай крывой Kaplan Meier. 1. Дбайны адбор хворых як для радыкальнай простатэктомии, так і для прамянёвай тэрапіі. 2. Чаканая 10-гадовая выжывальнасць равнасоответствующему узроставай кантролю ў папуляцыі. Такім чынам, косвенноеотсутствие неабходнасці лячэння пацыентаў з G1. 3. Дбайны отборпациентов для радыкальнай простатэктомии і пацыентаў з G2. 4. З учетометого, няма дакладных доказаў перавагі радыкальнай простатектомииперед прамянёвай тэрапіяй. Відавочна, што любы варыянт лячэння лепш, чемотсутствие лячэння наогул. 5. Адбор пацыентаў з G3 для радикальнойпростатектомии (выжывальнасць пры радыкальнай простатэктомии на 10% больш, чым пры прамянёвай тэрапіі). Перавагі радыкальнай простатектомииокончательно не ўстаноўлены. 6. Любы від лячэння для пацыентаў з G3лучше, чым адсутнасць лячэння наогул. Калі выжывальнасць не вызначае виборметода лячэння, тады гэта можа быць зроблена з улікам ускладненняў. Обзорлитературы, што датычыцца раку прастаты, паказаў, што цыстыты і прастатыты з'яўляецца найбольш частым осложнениемлучевой тэрапіі, тады як імпатэнцыя і нетрыманне характэрныя дляпростатектомии. Прамянёвая тэрапія пры раннім раку прастаты. Следуетпризнать, што выбар больш не адбываецца паміж простатэктомией і наружнойлучевой тэрапіяй. Замест знешняй прамянёвай тэрапіі сёння варта прибегатьк конформальному апрамяненню з эскалацыяй доз або ў брахитерапии. Брахитерапия. Метад быў апрабаваны і забыты 25 гадоў таму з-за праблем, якія тычацца лакалізацыі і дазіметрыі. Сітуацыя змянілася благодарявнедрению трансрэктальнае ультрагукавой сонографии і новым изотопнимпрепаратам, аднак, гэтыя фактары ўсё яшчэ застаюцца крытычнымі моментамитребуют ўдасканалення. Ўскладненні застаюцца важнай праблемай як припроведении брахитерапии, так і знешняй прамянёвай тэрапіі. Конформальнаялучевая тэрапія. Гэты метад выклікае менш спрэчак, і стаў результатоместественного развіцця метаду прамянёвай тэрапіі дзякуючы паляпшэнню качестваизображения і тэхналогій. Забяспечвае больш дакладнае апрамянення. Існавалі раней недакладнасці адлюстравання непазбежна прыводзілі кпогрешностям пры апрамяненні. Застаецца адкрытым пытанне аб тым, прывядзе липовишение дакладнасці і павелічэнне дозы апрамянення да паляпшэння результатовлечения? Прамянёвая тэрапія пасля простатэктомии. У 40% хворых з Т1сстадией маецца экстракапсулярной паразу, і ў 30% з іх у бліжэйшыя 5 гадоў пасля аперацыі будзе адзначана павышэнне ўзроўню ПСА як свидетельствонеадекватности праведзенага аператыўнага лячэння. Вынікі рядаисследований сведчаць аб тым, што постпростатектомическая лучеваятерапия памяншае частату мясцовых рэцыдываў з 17-30% да 0-6%. Вопросзаключается у тым, для якой катэгорыі пацыентаў і пры якіх показанияхдолжна быць выкарыстана радыётэрапіі. Schild прапанаваў парог САБАКІ 1,1нг / мл, Link - 3,0 НГ / мл. Відавочна, што выкарыстоўваць прамянёвую тэрапію раньшелучше, чым пазней. Лячэнне местнораспространенного рака прастаты. Операцияне з'яўляецца метадам выбару. Выбіраць варта паміж прамянёвай тэрапіяй игормонотерапией, а таксама іх камбінацыяй. Гармонатэрапія можа быць какнеоадьювантной, што спрыяе павелічэнню лакальнага кантролю хваробы, такі адъювантной, таксама паляпшае мясцовы кантроль і адсоўвае срокиразвития метастазаў. Найбольш аптымістычныя дадзеныя относительнонеоадьювантной радыётэрапіі атрыманыя ў PRY даследаваннях:? уменьшениеобьема пухліны больш чым на 90% у 35% пацыентаў; памяншэнне обьемапростаты на 65%; Пакуль не атрымана сведчанняў пра паляпшэнне выжывальнасці. Будучы хірургам, я не мог зразумець логіку неоадъювантной гармонатэрапіі. Дляпредстательной залозы і навакольных тканін нетыпова, каб ракавыя клеткипогибали ў цэнтраімклівага кірунку. Зыходзячы з гэтага, перадаперацыйнай циторедукции ўяўлялася малакарыснай. Однакоуменьшение масы пухліны перад апрамяненнем магло даць положительноевлияние на вынікі лячэння. Сігмападобнай крывыя залежнасці доза-еффектпоказивают, што туморорицидность адной і той жа дозы апрамянення вышэй принебольшой масе пухліны. Даследаванне 8610 анкалагічнай групы лучевойтерапии паказала, што неоадъювантная гармонатэрапіі перад прамянёвай терапиейуменьшает частату мясцовых рэцыдываў, павялічвае длительностьбезрецидивного перыяду, але не ўплывае на агульную выжывальнасць. Важнооптимизировать паказанні для гармонатэрапіі перад прамянёвай тэрапіяй. Gleaveс соавт., Выкарыстоўваючы высокаадчувальны мэтад вызначэння САБАКІ як маркеразаболевания, паказалі, што максімальны эфект дасягаецца пры проведениигормонотерапии працягу 8 месяцаў. Калі сёння целесообразностьциторедукции перад прамянёвай тэрапіяй з'яўляецца даказаным фактам, тоеффективность неоадъювантной гармонатэрапіі варта яшчэ ацаніць адпаведных рандомізірованный даследаваннях. Пры трохмесяцовым срокепроведения неоадъювантной гармонатэрапіі максімальны эфект будетдостигнут ў адной траціны пацыентаў. Адъювантная гармонатэрапіі послелучевой тэрапіі. Даследаванне 8531 RTOG і EORTC продемонстрировалиуменьшение частоты мясцовых рэцыдываў, павелічэнне длительностибезрецидивного перыяду і (EORTC) паляпшэнне агульнай выжывальнасці. Обаисследования прадэманстравалі мэтазгоднасць дадання гормонотерапиик прамянёвай тэрапіі з пункту гледжання ўзнікнення мясцовых рэцыдываў, аднак, механізм гэтай з'явы пакуль не ясны. Ні адно даследаванне не попиталосьпока растлумачыць незвычайны потенцируя эфект циторедукции перад лучевойтерапией, які, як вядома, можа назірацца і паляпшае результатилечения пасля прамянёвай тэрапіі. Перавага камбінацыі гармонаў з лучевойтерапией ўпершыню быў прадэманстраваны ў Вялікабрытаніі. Лічыцца, чтопричиной гэтага былі: 1. адытыўная мясцовае дзеянне двух відаў лячэння; 2. доўгі сістэмнае дзеянне гармонаў. Даследаванні, праведзеныя ў Вялікабрытаніі, паказалі, што орхидэктомия сама па сабе была еквивалентнойкомбинированному лячэнню з пункту гледжання ўзнікнення мясцовых рэцыдываў, метастазаў і выжыванне. З гэтага выцякаюць такія лагічныя высновы. Калі камбінаванае лячэнне больш эфектыўна, чым прамянёвая тэрапія, агормонотерапия эквівалентная па эфектыўнасці камбінаванага лячэння, тупаючы б не выкарыстоўваць толькі гармонатэрапію? Гэтая магчымасць (заисключением тых сітуацый, дзе паказана правядзенне радыётэрапіі) у настоящеевремя вывучаецца ў адпаведным міжнародным даследаванні. Лечениебессимптомних метастазаў. Пытанне аб лячэнні бессімптомных метастазовостается спрэчным на працягу многіх гадоў. З-за высокай частотисопутствующей паталогіі ў мужчын ва ўзросце 73 гадоў неабходнасць лечениярака прастаты ў гэтых пацыентаў ставілася пад сумнеў. У 1989 г. MRCорганизовал адпаведнае даследаванне для таго, каб окончательноразрешить гэтую праблему. Пацыенты, якія пакутуюць на рак прастаты і неиспитивающие якіх-небудзь сімптомаў хваробы, былі рандомізірованный на двегруппы: у першай гармонатэрапіі пачыналася адразу пасля установлениядиагноза, у другі - толькі пры ўзнікненні якіх-небудзь сімптомаў хваробы. У даследаванне планавалася ўключыць 2000 хворых, сёння гэтая цельдостигнута толькі напалову. Атрыманыя вынікі апынуліся не стольчеткими, як хацелася б. Тым не менш, у групе хворых, пачалі лечениенемедленно, адзначана невялікае, але пэўнае паляпшэнне паказчыкаў общейвиживаемости. Медыяна выжывальнасці пры гэтым не змянілася. Лечениеметастатических хворых. У хворых з метастазамі ракапростаты адтэрміноўка гармонатэрапіі не пагаршае перспектыву 5-летнейвиживаемости. У абмен на невялікае павелічэнне рызыкі смерці ад раку прастаты некалькі большая рызыка развіцця здушэння мачавыпускальнага канала, пераломаў або здушэння спіннога мозгу можна пазбегнуць токсичностигормонотерапии працягу 1 года. Для хворых з адсутнасцю метастазоврезультаты больш выразна сведчаць на карысць неадкладнага началалечения. Максімальная блакада андрогенов. Не менш складанай з'яўляецца праблема выбару гармона. У прыватнасці, ёсць лидобавление антиандрогенов да орхидэктомия або дэпо LHRH лепш у параўнанні з якім-небудзь з гэтых метадаў у выглядзе монотерапіі? Канцэпцыя максимальнойблокады андрогенов, прапанаваная Bracci 1977, у далейшым получиларазвитие дзякуючы Labrie. Даследаванне EORTC 30853 (1992) паказалі четкоепреимущество гэтай канцэпцыі. Дваццаць іншых даследаванняў па агульнай числомучастников 5657 прадэманстравалі супярэчлівыя вынікі. Першае SWOGисследование, у якім прынялі ўдзел 600 хворых, показалонезначительное паляпшэння вынікаў пры даданні антиандрогенов: средняявиживаемость павялічылася з 28,3 да 35,6 мес. Другое даследаванне, SWOG, уякім былі ўключаныя 1300 пацыентаў, паказала, што даданне флютамидапосле орхидэктомия не палепшыцца паказчыкі выжывальнасці і мяло отрицательноевлияние на якасць жыцця. Неўзабаве чакаецца атрыманне вынікаў метааналізе ўсіх даследаванняў у гэтай галіне. Памяншэнне нежелательнихеффектов гармонатэрапіі. Нават калі добавлениеантиандрогенов не з'яўляецца неабходным, любы від кастрацыі павінен битьвиполнен. Гэта прыводзіць да непажаданых для большасці пациентовпоследствиям, такім як зніжэнне лібіда, павелічэнне вагі, появлениеусталости і прылівы, зніжэнне ўвагі і працаздольнасці. Можноли паменшыць гэтыя сімптомы і палепшыць якасць жыцця? Калегі з Ванкуверапродемонстрировали на мадэлях жывёл (мышы), што рак предстательнойжелезы можна лячыць адрывіста. Паўторныя лячэбныя эфекты могуць битьполучены пры аднаўленні гармонатэрапіі пасля перапынкаў у лячэнні. Вклинической практыцы такі перарывісты метад лячэння дае возможностьполучения 1. перыядаў без лячэння і таксічнасці; 2. пролонгированиявремени, на працягу якога захоўваецца адчувальнасць пухліны кгормонотерапии. Некалькі клінічных исследованийподтвердили справядлівасць вышэйсказанага. Gleave з суаўт., Праводзячы трыцыкла перарывістай гармонатэрапіі, дамагаліся зніжэння ўзроўню ПСА итестостерона. Пры такім варыянце тэрапіі пацыенты знаходзіліся без лячэння от8 да 12 мес .; ў 73% нармальны ўзровень тэстастэрону аднавіўся ў течение18 тыдняў. Яшчэ раз варта падкрэсліць важнасць аптымізацыі навуковых дадзеных. Пры выкарыстанні стандартнай методыкі вызначэння ПСА звычайна используемийпорог, роўны 4,0 НГ / мл, з'яўляецца, верагодна, не зусім адпаведным критериемнормы. Перыяд лячэння павінен забяспечваць максімальны кантроль хваробы, подостижении якога тэрапія можа быць спыненая. Предварительниерезультаты даследаванняў EORTC паказваюць, што непажаданыя побочниееффекты ўхіляюцца пасля спынення лячэння. Дазволіць гэтая концепцияулучшить выжывальнасць, трэба будзе яшчэ высветліць. Перарывістая гормонотерапияявляется толькі разнавіднасцю добра вядомага метаду лячэння, которийскорее кантралюе развіццё хваробы, чым вылечвае яе. Між тым, хворыя, якія пакутуюць на рак прастаты, як і іншыя анкалагічныя хворыя, чакаюць з'яўлення прынцыпова новых лекавых сродкаў. Клиническиеиспитания негормональные тэрапіі тыпу бисфосфонатов праводзяцца і вынікі яго з вялікай цікавасцю чакаюць навукоўцы і клініцысты. Няўдачы припроведении гармонатэрапіі. У пацыентаў спрогрессированием на фоне гармонатэрапіі з поспехам могуць быць использованистронций, лакальная або пашыраная прамянёвая тэрапія, стэроіды. Ні адзін изцитостатических агентаў ня прадэманстраваў процівоопухолевую активностьпри рака прастаты. Новыя прэпараты з гэтай групы ацэньваюцца ў настоящеевремя ў адпаведных клінічных выпрабаваннях II фазы. Прогрессирующиегормонорезистентние выпадкі раку прастаты патрабуюць пастаяннай увагі, клінічнага мыслення і шырокага дыяпазону клінічных навыкаў. Кіруючыся ўласным вопытам хірурга і анколага, у нас часта имеетсятенденция да ўласнай ацэнцы клінічнай сітуацыі з мэтай оказаниямаксимально літуе дапамогі, хоць, шчыра кажучы, спецыялісты паллиативноймедицины часцяком могуць гэта рабіць нашмат лепш. Высновы. Внастоящее час скрынінг здаровых людзей не рэкамендуецца. Простатэктомия илучевая тэрапія з'яўляюцца метадамі выбару пры раннім раку предстательнойжелезы. Неоадъювантная гармонатэрапіі перад прамянёвай тэрапіяй, магчыма, павышае эфектыўнасць лячэння. Для мясцова-распаўсюджанага рака простатилучевая тэрапія не з'яўляецца абавязковай. Пры метастатическом раку простатипреривистая гармонатэрапія можа апынуцца лепшым сталай. Глядзіце таксама: рак прадсталёвай залозы скрынінгавых праграм