Дыягностыка і лячэнне пухлін печані (рака печані)

Першасныя пухліны печані гепатоцеллюлярную карцынома гепатоцеллюлярную карцынома (ГЦК) - адна з самых распаўсюджаных першасных пухлін печані. Яна сустракаецца ў 85% выпадкаў першасных злаякасных паражэнняў печані. Захворванне шырока распаўсюджана ў Паўднёвай Афрыцы, Японіі, Кітаі, Паўднёва-Усходняй Азіі. Пухліна зыходзіць з гепатацытаў (клетак печані). Макраскапічна пухліна прадстаўлена ?? солитарные (адзінкавым) або некалькімі вузламі шчыльна-эластычнай кансістэнцыі, бялёсага колеру, на разрэзе з множнымі агменямі гемарагіі, некрозу і лакальнага ўцечкі жоўцю. Пухліна можа мець выразна абмежаваную капсулу, дыфузна инфильтрировать печань або выступаць над ёй. Радзей сустракаюцца такія пухліны, як холангиокарциномы (пухліны з эпітэлія жоўцевых параток). Пухліна дыягнастуецца пераважна ў хворых старэйшыя за 50 гадоў і складае да 25% ад усіх злаякасных пухлін печані. Пухліна прадстаўлена ?? камяністай шчыльнасці вузламі белаватыя-шэрага колеру. Вылучаюць таксама змешаныя гепатохолангиокарциномы, і фиброламеллярние карцынома. Значна радзей сустракаюцца саркомы печані, ангиосаркомы (пухліны зыходзяць з сасудаў печані), цистоаденокарциномы. Часцей за ўсё опухолевых працэс развіваецца на фоне цырозу і хранічных вірусных гепатытаў. Як правіла, з моманту захворвання печані клінічна пэўнай пухліны верагодна праходзіць 20-30 гадоў. Аднак у 25% выпадку пры гепатоцеллюлярную карцынома ў пацыентаў ня мае ўжо ні цыроз, ні якія-небудзь іншыя фактары рызыкі развіцця пухліны. Па статыстыцы, гепатоцеллюлярную карцынома займае 6 месца сярод іншых анкалагічных захворванняў у свеце і вельмі высокую 3 месца сярод прычын смяротнасці ад анкалагічных захворванняў. Распаўсюджанасць пухліны складае 2-3 выпадку на 1 млн чалавек. Сярод пацыентаў пераважаюць мужчыны 40-50 гадоў. Сімптомы На ранніх стадыях першасныя пухліны печані працякаюць бессімптомна. Сімптомы захворвання праяўляюцца, як правіла, пры ўжо распаўсюджанай працэсе. Хворы, у асноўным, скардзіцца на цяжар і болі ў правым падрабрынні і правай палове брушнай паражніны, страту вагі. Як правіла, пры аглядзе ў такіх пацыентаў прыкметы павелічэння печані. Акрамя таго, могуць выяўляцца сімптомы цырозу і / або пячоначнай недастатковасці (желтушность скурных пакроваў). Край печані выступае з-пад краю рэбернай дугі на 2-3 см, на навобмацак - ўзгорысты, пры вялікіх памерах пухлін пальпуюцца вузлы ў печані. Дыягностыка Для вызначэння дакладнага дыягназу неабходна выкананне ультрагукавога даследавання (УГД) і кампутарнай тамаграфіі печані з кантраставання для вызначэння ўзроўню спецыфічнага онкомаркеры Альфа-фетопротеина (АФП), які падвышаны ў 90% хворых з гепатоцеллюлярную карцынома. Яго выяўленне служыць запамогай ва ўдакладненні і пацверджанні дыягназу. Пры наяўнасці цырозу і гиперваскулярного вузлавога адукацыі ў печані (2 см), аказваецца пры дынамічным кантрасным даследаванні, пры павышэнні ўзроўню АФП вышэй 400 НГ / мл ставіцца папярэдні дыягназ ГЦК. Таксама з мэтай пастаноўкі дыягназу хворым выконваецца біяпсія печані з гістологіческім даследаваннем матэрыялу дазваляе ў 100% выпадкаў паставіць дыягназ. Метады лячэння Выбар належнага метаду лячэння пухлін печані вызначаецца стадыяй захворвання і функцыянальным станам печані. Распрацаваны, так званая, Барселонскай класіфікацыя лячэння хворых з першаснымі ракамі печані і, у прыватнасці, самай часта сустракаецца з першасных пухлін гепатоцеллюлярную рака. Пры стадыях А і Б ГЦК хвораму з гепатоцеллюлярную карцынома можа быць прапанаваная аперацыя на печані (рэзекцыя або трансплантацыя) або лакальная дэструкцыя (абляцыя). Пры стадыі З праводзіцца таргетную тэрапія і эмболизация тым, што кормяць сасудаў пухліны. Пры стадыі Д прызначаецца сімптаматычная тэрапія. Трансплантацыя печані - адзіны шлях да поўнага выздараўленьня пры гепатоцеллюлярную карцынома. У Расеі за апошнія 10 гадоў выраблена каля 40 трансплантацый пры першасных пухлінах печані. Пры выкананні трансплантацыі печані прытрымліваюцца строгія крытэрыі адбору хворых (міланскія крытэрыі), пры якіх максімальны памер адной пухліны не павінен перавышаць 5 см або тры опухолевых вузла не больш за 3 см у максімальным памеры. Пры выкананні пералічаных вышэй крытэраў, 10-гадовая выжывальнасць хворых складае 50-60%. На жаль, існуе вялікая праблема недахопу донарскіх органаў і, з прычыны гэтага, узнікае доўгі ліст чакання трансплантацыі. Акрамя таго, пацыенты часта звяртаюцца ў такі момант, калі пухліна ўжо перавышае памеры, дапушчальныя для трансплантацыі печані. Для павелічэння працягласці жыцця пацыентаў, якія знаходзяцца ў лісце чакання на трансплантацыю печані, ім праводзіцца радыёчастотнай дэструкцыя пухлін печані. Для таго каб своечасова выявіць пацыентаў з першаснымі пухлінамі печані, праводзяцца розныя скрынінгавыя праграмы ранняй дыягностыкі. Да гэтай групы адносяць ўсіх хворых з цырозам печані, хранічныя вірусныя гепатыты і наяўнасцю очаговых паражэнняў печані. Гэтым хворым падчас дыягнастычнага пошуку актыўна ўжываецца алгарытм Bruix et al. (2001), заснаваны на маніторынгу змен пры дынамічных сонографических даследаваннях, кампутарнай тамаграфіі і кантролі ўзроўню альфа-фетопротеина кожныя 6 месяцаў. Пры наяўнасці очаговых утварэнняў ў печані перавышаюць 1 гл, павышэнні ўзроўню альфапротеина, а таксама пры ўзмацненні адукацыі ў артэрыяльную фазу пры кантраставання, хворым выконваецца біяпсія печані з мэтай ранняй дыягностыкі першасных пухлін печані. І, у прыватнасці, гепатоцеллюлярную пухліны, як самой сустракаецца формы рака печані. Рэзекцыя печані - гэты метад аператыўнага лячэння рака печані праводзіцца толькі ў тым выпадку, калі ў пацыента няма цырозу печані, пры адсутнасці прарастання пухлінай буйных сасудаў печані і ніжняй полай вены, пры паразе адной долі печані і адсутнасці внеорганных метастазаў. На жаль, да гэтай падгрупе ставіцца толькі каля 20% хворых. Рэзекцыя можа быць праведзена ў некаторых хворых з цырозам толькі пры ўмове захаванай функцыі печані, нармальным узроўні білірубіну і без партальнай гіпертэнзіі. Пацыентам з высокім рызыкай развіцця дэкампенсацыі функцыі печані рэзекцыю печані не праводзяць. Лепшыя вынікі пасля рэзекцыі атрыманыя ў групе хворых з пухлінай менш за 5 см, абмежаванай межамі органа і без прыкмет пранікнення пухліны ў магістральныя посуд. Праводзяцца наступныя віды аперацый анатамічныя рэзекцыі печані розных аб'ёмаў: выдаленне правай ці левай доляй печані (правабаковыя і левабаковыя гемигепатэктомии) пашырана правабаковая і левабаковая гемигепатэктомии, з абавязковым выдаленнем лімфатычных вузлоў рэгіянальных (лимфодиссекция). Радыёчастотнай дэструкцыя (абляцыя) - праводзіцца тым хворым, якім проціпаказана правядзенне рэзекцыі пухліны печані або немагчымая трансплантацыя печані (з прычыны наяўнасці цяжкай спадарожнай паталогіі, выряженных з'яў цырозу). Правядзенне радыёчастотнай дэструкцыі паказана пры максімальным памеры пухліны да 5 гл. Таксама магчыма правядзенне дэструкцыі пры адначасовым паразе двух частак печані, наяўнасцю внеорганных метастазаў, пячоначнай недастатковасці. Пры такім лячэнні рака печані прытрымліваюцца тыя ж крытэрыі, што і пры рэзекцыі. Абавязкова адступаюць на 10 мм ад бачнай зоны пухліны, з павелічэннем зоны термодеструкции перавышае памер пухліны на 10 мм (так званая зона абластики). Радыёчастотнай абляцыя выконваецца чреспеченочной пад кантролем ультрагуку або лапараскапічным кантролем. У выніку назіраецца мінімальная колькасць ускладненняў і адсутнічаюць смяротныя выпадкі. Групе пацыентаў са стадыяй З, якім проціпаказана хірургічнае лячэнне рака печані, як правіла праводзіцца эмболизация сілкуе пухліна артэрыі, таргетную тэрапія.