Клінічныя выпадкі. Паўторнае лячэнне каналаў.

Клінічныя выпадкі. Паўторнае лячэнне каналаў. Сёння я хачу працягнуць прадстаўляць Вам свае ўласныя клінічныя выпадкі, на прыкладзе якіх можна больш ясна зразумець некаторыя дэталі эндодонтіческого лячэння. У адной з мінулых нататак я паказваў адну з асноўных прычын развіцця хранічнага запалення ў касцяной тканіны вакол кораня зуба, а менавіта здагадка падчас першаснага лячэння каналы. Сёння я пакажу яшчэ 2 выпадкі, прыкладна падобных, калі давялося сутыкнуцца не толькі з памылкамі пры першасным лячэнні каналаў, але і дадаткова да гэтага з няправільна абранай методыцы рэстаўрацыі "мёртвых" зубоў. Итак.Случай першы. Халтура ... Да мяне звярнулася пацыентка з просьбай паспрабаваць «выратаваць» ніжні другі зуб ад выдалення. Вось так ён выглядаў у паражніны рта.Синей стрэлкай паказана прасвечвае скрозь кампазітную пломбу анкерны штыфт. Чорнымі стрэлкамі - парушэнне прылеганія пломбы да зубу. Пацыент часта заўважае праблему, толькі калі ёсць "дзірка" ў зубе, ці калі зуб цалкам развальваецца. Такія, на першы погляд, стаяць па некалькі гадоў пломбы не менш небяспечныя тым, што па расколін доўгі час абсалютна бессимптоино можа пранікаць унутр зуба і каранёвых каналаў мікрафлора з паражніны рота. Пры гэтым як раз і адбываецца адукацыя "гранулём" і "кіст" на верхавінах каранёў. Што мы тут бачым? Ну, па-першае, зусім недастатковае анатомію зуба. Велізарнае паражніну затынкаваць (іншага слова і не падбярэш) без найменшай спробы стварыць на зубе неабходны для жавання рэльеф паверхні з грудкамі і баразёнкамі паміж імі. Праз матэрыял прасвечвае анкерны штыфт, які закліканы ўтрымліваць гэтую «налепку» ўнутры зуба. Па-другое, па краях пломбы прыкметна прокрашивание мяжы, т. Е Друк ўжо даўно негерметичной, а, значыць, ўнутр пранікае мікрафлора паражніны рота, выклікаючы рецедив карыесу і запаленчы працэс у касцяной тканіны вакол кораня. Па-трэцяе, мы можам бачыць толькі 2 захаваліся сценкі ўласнай зуба, якія да таго ж ладна вытанчаныя. Улічваючы, што зуб даўно мёртвы, методыка рэстаўрацыі відавочна абраная няўдалая. І выканана пры гэтым вельмі дрэнна. Справа ў тым, што нашы жавальныя зубы адчуваюць дастаткова сур'ёзныя нагрузкі пры жаванні (па розных дадзеных каля 100 кг на см2), і тыя, што засталіся тонікам сценачкі ў любы момант могуць лопнуць. Нярэдка расколіна сыходзіць глыбока пад дзясну і ў выніку зуб даводзіцца выдаляць. Таму калі зуб депульпированные і мае значныя разбурэнні (як у нашым выпадку), то яго трэба абавязкова аднаўляць каронкай. Толькі ў гэтым выпадку Вы будзеце застрахаваны ад любых непрыемных сюрпрызаў. Але для дадзенага зуба гэта толькі палова бяды. Не менш праблема знаходзілася і внутри.На рэнтгенаўскім здымку зуба мы можам разглядаць некалькі асноўных праблем. Чырвонай лініяй абведзены контур дэфекту касцяной тканіны, выкліканага хранічным запаленнем. Белым пункцірам паказаная пустата ў каналах, якія не былі адэкватна пашыраны і апламбаваныя. Белай стрэлкай адзначана становішча анкернага штыфта, "ўмацавальнага" пломбу. Можна ўбачыць, што гэты штыфт толькі на некалькі мм уваходзіць у канал, і таму функцыю ўтрымання рэстаўрацыі не нясе. У дадзеным выпадку незразумела, хто каго "умацоўвае", хутчэй за пломбы трымае штыфт. І, нарэшце, ружовай стрэлкай адзначана навісае над дзясной пломбы, якая прыводзіць да захрасання ежы паміж зубамі і запаленне дзёсен. Зрэшты цэлы букет лекавых "вушакоў" .На гэтым рэнтгенаўскім здымку бачна, у першую чаргу, «пустыя» каранёвыя каналы і досыць вялікіх памераў ачаг запалення (тое, што часта называюць гранулёмы, кістой) на верхавіне аднаго з каранёў. Увогуле выніку ў адным зубе быў сканцэнтраваны цэлы букет памылак і недапрацовак, адным словам, гэта накшталт нядобрасумленнай працы стаматолага. Я стараюся пра калегаў заўсёды гаварыць або добра, або маўчаць, але ў дадзеным выпадку трэба глядзець праўдзе ў вочы - зуб страчаны менавіта стаматолагам. Ніякіх аб'ектыўных складанасцяў для якаснай працы спачатку тут не было. Затое з'явіліся цяпер. Прагноз на будучыню для такіх зубоў заўсёды ладзіцца на падставе 2 асноўных праблем - наколькі прывядзе да поспеху паўторнае лячэнне каналаў і наколькі будзе паспяховай спроба адэкватнага аднаўлення зуба пасля гэтага. Ацаніўшы верагоднасць доўгачасовага поспеху гэтых двух складнікаў, можна вырашаць, ці варта «ратаваць» зуб ад шчыпцоў хірурга. Бо, у любым выпадку, каштуе грошай, а гарантаваць вынік тут немагчыма. Можна толькі меркаваць верагоднасць поспеху. У дадзеным выпадку каналы не выглядалі непраходнымі. І аднавіць зуб каронкай, нават нягледзячы на ??вялікую ступень разбурэння, усё яшчэ было магчымым. Таму было прынята рашэнне аб пачатку лячэння. Для пачатку ультрагукам быў выдалены з канала анкерны штифт.Затем не без працы былі апрацаваны усе 4 канала гэтага зуба.Непосредственно перад пламбаваннем зроблены кантрольны рентген.Вот так выглядае на здымку фінальны результат.Протокол лячэння каналаў у дадзеным выпадку стандартны, і апісаны мною тут. Першую частку задачы па выратаванні ўдалося выканаць. Зараз гэты зуб будзе знаходзіцца пад наглядам на працягу 3-4 месяцаў. Пасля гэтага тэрміну будзе зроблены кантрольны рэнтген, які павінен паказаць, наколькі паспяховай была наша спроба выратаваць зуб ад выдалення, а менавіта, мы чакаем змяншэння агменю запалення вакол кораня. Калі гэтая тэндэнцыя будзе відавочна прыкметная, толькі тады будзе прынята канчатковае рашэнне аб аднаўленні зуба каронкай. А на чэргі ў гэтай пацыенткі сусед «блізнюк» гэтай шматпакутнай 6-кі, сёмы ніжні зуб. Што тут скажаш? .. Вядомы почырк папярэдняга доктора.Случай другі. Аб карысці кампутарнай томограммы пры лячэнні каналаў ... У другім выпадку пачыналася ўсё даволі похоже.В гэтым выпадку ўсё як пад капірку, хоць гэта іншае пацыент. Тут таксама прасвечвае (і ўжо фактычна тырчыць вонкі) анкерны штыфт (пазначаны чорнай стрэлкай). І пры ўсім тым, што пломбы цалкам надзейна трымаецца ў паражніны і не думае выпадаць, яна ўжо даўно негерметичной, пра што сведчыць прокрашивание мяжы паміж пломбай і зубам (сіняя стрэлка) і агульнае пацямненне зуба. Як і ў першым выпадку, гэтая негерметичность прыводзіць да пранікнення мікрафлоры ўнутр зуба і развіцця гранулём на яго корнях.Такая ж негерметичных пломбы, такі ж анкерны штыфт ... пры гэтым цвёрдыя тканіны захаваны нашмат лепш першага выпадку. Па ўсім перыметры зуба мяжа паражніны знаходзіцца вышэй за ўзровень дзясны, а, значыць, па меншай меры, прагноз на даўгавечнасць рэстаўрацыі будзе цалкам аптымістычным. Пасля выдалення старой пломбы і анкернага штыфта можна ўбачыць, што адбываецца ўнутры зуба пад вонкава здаецца, нядрэнны пломбой.На фота адразу пасля зняцця пломбы і выдаленне анкернага штыфта бачная прычына пацямнення гэтага зуба. У каналах акрамя пломбіровочного матэрыялу (гуттаперча аранжавага колеру) прыкметна вялікая колькасць "бруду", якая доўгі час прасочвалася ў зуб праз негерметичность пломбу. Пры гэтым пацыентку нічога не турбавала. Таму важна, каб нават пры адсутнасці якіх-небудзь сімптомаў Вы паказвалі свае зубы стаматолага не радзей разу ў год. Тады сур'ёзных праблем Вы зможаце пазбегнуць. Таксама гэтая сітуацыя з'яўляецца наглядным сведчаннем таго, што калі зуб варта шмат гадоў пасля лячэння, не турбуе, і пломба не выпала, то гэта не падстава думаць, што лячэнне было праведзена якасна. Што тычыцца каранёвых каналаў, то менавіта тут і былі асноўныя складанасці. Абодва канала былі не вельмі выдатна апрацаваны і запламбаваць, у выніку чаго на абодвух каранях з'явіліся гранулеми.На гэтым здымку таксама добра бачныя дэфекты папярэдняга лячэння. Чорным пункцірам паказаны абрысы двух каранёў праблемнага зуба, чырвоным - неапрацаваныя і незапломбированние ўчасткі каранёвых каналаў, сінім - межы запаленчага працэсу ў касцяной тканіны звычайны рэнтгенаўскі здымак дае плоскае 2хмерное малюнка, розныя структуры накладваюцца адзін на аднаго, і складаную анатомію каналаў на ім не заўсёды можна разглядзець. Што і адбылося ў дадзеным выпадку. Адзін з каналаў меў двайны выгіб. Пры папярэднім лячэнні доктар не змог па нейкіх прычынах гэты выгіб ўбачыць і прайсці, упёрся ў сценкі кораня, стварыўшы т. Н. «прыступка» .На гэтым малюнку адлюстравана схема адукацыі "прыступкі" - аднаго з самых непрыемных ускладненняў у эндодонтіі, якое можа зрабіць сваімі рукамі лекар-стаматолаг. Сіняй стрэлкай паказана сапраўднае кірунак канала зуба. Чырвонай стрэлкай - і прамая частка канала, якую ўдалося апрацаваць лекар інструментамі. Зялёнай стрэлкай паказана тая ж "прыступка", т. Е Страта стаматолагам праўдзівага напрамкі канала і стварэнне штучнага ходу. Пры паўторным лячэнні інструмент, як правіла, таксама накіроўваецца па найбольш прамым шляху і трапіць зноў у выгіб прыроднага канала, каб яго да канца апрацаваць, вельмі проблематично.Ето досыць непрыемнае ўскладненне, т. Да пры паўторным лячэнні «намацаць» зноў рэальны ход натуральнага канала вельмі няпроста. А без гэтага немагчыма разлічваць на поспех лячэння. Уявіце сабе, што Вам трэба на навобмацак, з зачыненымі вачыма ўцягваць нітка ў сама маленькай вушка іголкі ... Пры гэтым вушка іголкі знаходзіцца ў глыбіні канала дыяметрам усяго 1-2 мм. Прыкладна з гэтым кожны раз сутыкаецца эндодонтист ў такіх выпадках. У вырашэнні такіх задач трэба вялікае майстэрства, добрае абсталяванне, прасторавае мысленне, вялікую цярпення (прычым і з боку пацыента таксама), ну, і доля ўдачы. У дадзеным выпадку, каб навочней ўяўляць сабе, якое будынак мае кожны канал, была зробленая кампутарная тамаграма (КТ) зубоў. Дзякуючы гэтаму метаду рэнтгенаўскага даследавання ў нас ёсць магчымасць у 3 вымярэннях прасачыць будынак любога ўчастку зубочэлюстной сістэмы, у т. Ч. І каранёвых каналаў. У нашым выпадку атрымалі такія картинки.Томограмма дазваляе "падзяліць" зуб на часткі і паглядзець кожны корань асобна, пры гэтым у адрозненне ад звычайнага рэнтгена мы можам ва ўсіх дэталях разгледзець любую структуру, паколькі няма накладання розных утварэнняў адзін на аднаго. Гэта асобна паказаны паднябенныя корань нашага зуба. І на гэтым здымку зараз ужо ва ўсіх дэталях відаць яго "хітрасьцю" - двайны выгіб ў сярэдзіне, які і стаў каменем перапоны пры мінулым лячэнні. Цёмны арэол вакол верхавіны кораня - гранулёма вакол паднябенныя корня.Теперь мы бачым асобна щечный корань Ён нічым асаблівым не вылучаецца. Звычайны прамой корань з такім жа прамым каналам. Аднак, ён таксама не быў адэкватна апрацаваны, і мы памятаем пра негерметичности пломбы. А таму, як вынік, таксама запаленне на верхавіне ў выглядзе цёмнага арэолу. Гэта іншая праекцыя таго ж зуба. Паколькі тамаграма дае нам 3D-малюнкі, на зуб мы можам паглядзець з любога боку. У дадзеным выпадку мы яго накшталт разрэзалі ўздоўж на 2 паловы, але ўжо ў іншай плоскасці. І нам цяпер добра відаць паражніну зуба з разьбягаюцца двума каналами.После гэтага стала зразумела, у якім кірунку трэба падгінае інструменты, каб знайсці «вушка іголкі» гэтага канала. Вось так выглядалі інструменты пасля некалькіх попиток.Ето толькі палова той купкі інструментаў, якую давялося ў выніку выкінуць ва ўтыль. Гэта наглядная дэманстрацыя таго, чаму складанае паўторнае эндодонціческое лячэнне такі час і ресурсозатратное, і, адпаведна, чым абыходзіцца так дорага. Але галоўнае ў гэтым, што калі ўдаецца захаваць сваю родную зуб ад выдалення, то гэта таго варта. Таму што з усёй сённяшняй продвінутостью имплантационных тэхналогій круты і лепшы «імплантат» - гэта свой родны зуб. І таму нядзіўна, што многія пацыенты ахвотна ідуць на захаванне свайго, нягледзячы на ??тое, што кошт перелечивания каналаў і наступнага аднаўлення зуба супастаўная з коштам ўстаноўкі імпланты сярэдняй цэнавай категории.На гэтым здымку бачна, як пасля шматлікіх спробаў удалося намацаць сапраўдны ход канала. Чырвонай стрэлкай паказана тая ж "прыступка" у канале, якую ўдалося абысці і куды па пачатку ўпіраўся інструмент. Фота абсалютна чыстай паражніны зуба пасля дбайнай адмывання у першую чаргу гипохлоритом натрыю ( "хлоркай") і ачысткі ультрагукам. Цяпер каналы гатовыя да пламбаваннем. Фінальны здымак пасля заканчэння лячэння. Абодва канала запламбаваны да верхавіны. Увесь працэс заняў каля 2,5 гадзін (за 2 наведвання). Зараз застаецца пачакаць знікнення запаленчага працэсу. У дадзеным выпадку з эндодонціческое пункту гледжання для зуба усё скончылася добра. У далейшым праз 3 месяцы будзе зроблены кантрольны здымак, каб пераканацца ў дзейснасці праведзенага лячэння. А менавіта, будзем чакаць змяншэння ачагоў запаленчага працэсу ў касцяной тканіны, т. Е, Прасцей кажучы, цёмныя плямы вакол верхавін каранёў павінны стаць менш. У такім выпадку такі зуб можна смела рэстаўраваць і разлічваць на доўгі тэрмін яго службы. Вось так выглядаюць некаторыя памылкі і спосабы іх ліквідацыі пры лячэнні каранёвых каналаў. І тут лёгка заўважыць, што значна прасцей і танней пры першасным лячэнні не дапусціць праколаў, чым потым іх выпраўляць.