метады лячэння вострага панкрэатыту

У цяперашні час захворванне, інвалідызацыя і смяротнасць ад вострага панкрэатыту і панкрэанекрозам займае адно з вядучых месцаў сярод вострай хірургічнай паталогіі ў асоб маладога ўзросту, пераважна мужчынскага полу. Адна з характэрных рыс апошняга часу - захворванне адзначаецца ў трудовостребованних асоб, што звязана з здавальняючым матэрыяльным становішчам пацыента і, з прычыны гэтага, пераяданнем, злоўжываннем алкаголем і падвышанай масай цела, у сваю чаргу з'яўляецца пускавым механізмам захворванні і фактарамі, якія абцяжарваюць усё віды лячэння і абцяжваючымі прагноз захворвання. Па літаратурных дадзеных агульная смяротнасць ад вострага дэструктыўнага панкрэатыту перавышае 30%, а пры развіцці цяжкіх формаў ускладненняў дасягае 100%. Па дадзеных дэпартамента аховы здароўя Краснадарскага краю ( «Асноўныя паказчыкі здароўя і аховы здароўя Краснадарскага краю за 6 месяцаў 2005 года») дэмаграфічная сітуацыя ў краі, як і ў цэлым па РФ, застаецца складанай, з прычыны нарастаючай дэпапуляцыі насельніцтва. У агульнай структуры, смяротнасць ад хвароб стрававання павялічылася на 10,2%. Рост агульнай смяротнасці адбылося за кошт насельніцтва ў працаздольным і старэй працаздольнага стагоддзях. Варта адзначыць рост смяротнасці ад хвароб органаў стрававання ў Краснадарскім краі, перавышае паказчыкі па ЮФО ў цэлым. Паказчык выхаду на інваліднасць ў краі ў 2004 годзе павялічыўся ў параўнанні з 2002-2003 гг г. і склаў 84,2 на 10 тыс. Насельніцтва, перавысіўшы расійскі паказчык на 11%. У структуры смяротнасці па краі за 5 месяцаў 2004-2005 гг ад панкрэатыту памерла 274 пацыента. Па дадзеных медыцынскіх устаноў, якія займаюцца праблемай дэструктыўнага панкрэатыту, істотнага прагрэсу і паляпшэння вынікаў лячэння ад паўсюднага ўжываньня агульнапрынятай тактыкі і метадаў хірургічнага лячэння не назіраецца. Лічыцца, што асноўнымі элементамі комплекснага лячэння вострага панкрэатыту і панкрэанекрозам з'яўляюцца: інтэнсіўная тэрапія і шматлікія адкрытыя хірургічныя ўмяшанні на падстраўнікавай залозе, забрюшинном і брушной поласці, у тым ліку, накіраваныя на санацыю гнойна-некратычных ачагоў. Аднак разрозненасць ва ўжыванні розных методык лячэння гэтай вельмі складанай хірургічнай паталогіі ў клініках краю і адсутнасць належнай увагі з боку кіраўнікоў устаноў аховы здароўя абумоўліваюць стабільнасць несуцяшальных паказчыкаў смяротнасці і інвалідызацыі пацыентаў гэтай групы на працягу апошніх дзесяцігоддзяў. Больш чым 13-гадовы досвед працы Расійскага цэнтра функцыянальнай хірургічнай гастраэнтэралогіі (ФГУ «РЦФХГ Росздрава»), на базе якога курыраваць найцяжэйшыя пацыенты з вострым дэструктыўным панкрэатыт, панкрэанекрозам, а так жа літаратурныя дадзеныя сведчаць аб неабходнасці ўнясення ў базавыя элементы комплекснага лячэння істотных дапаўненняў , без якіх немагчыма пераадолець крызіс у праблеме лячэння гэтай паталогіі. Наяўнасць уласных навуковых фундаментальных, эксперыментальных, клінічных і практычных распрацовак, кваліфікаваных урачэбных кадраў, здольных выконваць увесь спектр сучасных умяшанняў на органах брушной поласці і забрюшинного прасторы, праводзіць анестэзіялагічнай дапамогі і інтэнсіўную тэрапію, у спалучэнні з найноўшымі тэхнічнымі дасягненнямі инструментостроения, дазволіла навукоўцам ФГУ «РЦФХГ Росздрава »сфармаваць новую функцыянальную адзінку -« Інавацыйны Цэнтр неадкладнай панкреатологии ». Цэнтр па лячэнні неадкладных станаў, звязаных з паталогіяй падстраўнікавай залозы, з'яўляецца вынікам якія склаліся функцыянальных узаемадзеянняў паміж клінічнымі і навуковымі падраздзяленнямі ФГУ «РЦФХГ Росздрава», што забяспечвае пастаяннае абнаўленне за кошт бесперапыннага ўкаранення навуковых распрацовак і тэхнічных удасканаленняў. Будучы структурнай асновай для прымянення сучасных медыцынскіх тэхналогій у лячэнні дэструктыўнага панкрэатыту, інавацыйны цэнтр акумулюе асноўныя прылады візуалізацыі і интраскопического маніпулявання. У аснову панкреатологического цэнтра ўскладзена зменена карэнным чынам ідэалогія лячэння дэструктыўнага панкрэатыту, у аснове якой наступныя прынцыпы: Прынцып мінімальна інвазівной. Асноўным хірургічным умяшаннем з'яўляецца Малаінвазіўныя (малатраўматычнай) хірургічнае дапаможнік пад интраскопическим кантролем (ультрагукавым, рэнтгеналагічным, эндаскапічным). Як вядома, лапаратамій (выкрыццё брушнай паражніны) і люмботомия (выкрыццё забрюшинную прстранства) патрабаваліся для выкрыцця гнойных ачагоў ў падстраўнікавай залозе і забрюшинной абалоніне, выдаленне некратызаваных тканін і секвестраў. Лапаратамій завяршалася, як правіла, фарміраваннем лапаростомы (швы на рану ня накладваліся, брушная паражніну заставалася адкрытай), пасля чаго забяспечваўся адток запаленчага экссудата і панкрэатычнага сакрэту, праз лапаротомическим рану ажыццяўляўся паўторны доступ да залозе для далейшых секвестрэктомия (выдаленне некротезированних участкаў залозы) і іншых санирующих працэдур. У цяперашні час усе гэтыя задачы, магчыма, вырашыць, не звяртаючыся да адкрытага ўмяшання, а лапаратамій, люмботомия і лапаростомия перастаюць быць асновай хірургіі вострага дэструктыўнага панкрэатыту. Адмова ад выканання адкрытых умяшанняў на органах брушной поласці і забрюшинного прасторы і непасрэдна на падстраўнікавай залозе з'яўляецца асноўным псіхалагічным бар'ерам для ўсіх хірургічных устаноў, які трэба пераадолець. Менавіта сама лапаратамій, як цяжкі траўматычны фактар ??на фоне наяўнай катастрофы і паліорганнай недастатковасці, шматлікія ўскладненні выглядзе кішачных свіршчоў і крывацёку ад прамога адкрытага ўмяшання на змененых тканінах і органах, з'яўляюцца аднымі з асноўных прычын неспрыяльнага зыходу. Сучасны ўзровень развіцця медыцынскай тэхнікі (тэхналагічны прагрэс) дазваляе ўжываць выключна абсталявання для закрытых умяшанняў на ўсіх органах. Якія ўзнікаюць у працэсе малаінвазіўныя хірургічнага лячэння кішачныя, жоўцевыя, панкрэатычных свіршчы не патрабуюць выканання адкрытых хірургічных умяшанняў, а даступныя кансерватыўнаму лячэнню. Такім чынам, ажыццяўляецца пераклад адкрытых умяшанняў на брушнай паражніны і органах забрюшинного прасторы пры дадзенай паталогіі з рангу асноўных на другарадныя. Прынцып апярэджання. Малаінвазіўныя хірургічнае ўмяшанне з устаноўкай дрэнажных сістэм у вобласць пераважнага паразы падстраўнікавай залозы ажыццяўляецца ў максімальна раннія тэрміны шпіталізацыі, а не ў фазу гнойных ускладненняў, як прынята ў большасці лячэбных устаноў. Прынцып абавязковай панкрэатычнага протоковой дэкампрэсіі. Эндаскапічныя метады аднаўлення пасажу панкрэатычнага соку ў 12-перстной кішкі (рассяканне вялікага дуадэнальнага сосочка, рассяканне галоўнага панкрэатычнага пратокі, выдаленне камянёў з жоўцевай пратокі) з'яўляюцца ключавымі фактарамі паспяховага лячэння, паколькі без ліквідацыі протоковой гіпертэнзіі няма магчымасці перапыніць паталагічны працэс у падстраўнікавай залозе або загоіць панкрэатычных свіршчы . Прынцып індывідуальнай курацыі. Пры панкрэанекрозам няма аднаго (аднаразовага) канчатковага хірургічнага ўмяшання, дазваляе вылечыць пацыента. Хірургічная тэхналогія ўключае множныя этапныя малаінвазіўныя ўмяшання на вывадных пратоках падстраўнікавай залозы, печані, на вольнай брушнай паражніны, на забрюшинных некратычных тканінах і агменях гнойнага паразы. Прынцып паралельнасці. Лячэбныя мерапрыемствы праводзяцца ў поўным аб'ёме з першых гадзін паступлення пацыента ў стацыянар, не чакаючы вынікаў ўплыву аднаго, асобна ўзятага, з прымененых метадаў (хірургічнай детоксікаціі, эферэнтнай детоксікаціі і т. Д). Прынцып каскадных. Малаінвазіўныя хірургічныя маніпуляцыі выконваюцца бесперапынна, канчатак адной працэдуры з'яўляецца стартам наступнай. Развіццё постнекротических ускладненняў разглядаецца як адзіны, непарыўны, што ідзе адначасова са зменамі ў падстраўнікавай залозе і навакольных тканінах паталагічны працэс, а вызначальнай лячэбную тактыку асаблівасцю плыні вострага дэструктыўнага панкрэатыту з'яўляецца множны пратэялітычных паразы органаў і таксічнае паразу сістэм арганізма. Таму, асноўную частку часу пацыент праводзіць у аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі, а ў вельмі цяжкіх выпадках - у рэанімацыйным аддзяленні, дзе з першага дня знаходжання пацыента ўжываюць комплекс хірургічных і тэрапеўтычных мерапрыемстваў: Посиндромная карэкцыя сардэчна-сасудзiстых, дыхальных парушэнняў (дыхальная апаратура новага пакалення - пурытан , Пульмонетик і т. д.), лячэнне шоку і паліорганнай недастатковасці. Сучасныя методыкі экстакорпорального детоксікаціі (эферэнтныя методыкі - плазмоферез, плазмофильтрация, гемодиафильтрации, гемосорбція, ультрафільтрація). Антібіотікотерапіі выбару - апошнія пакаленні антыбіётыкаў шырокага спектру дзеяння (карбопенемы, фторхінолонов (пефлоксацин) + антианаэробные прэпараты; цефалоспорины III-IV пакаленняў + антианаэробные прэпараты), да атрымання вынікаў адчувальнасці мікрафлоры. Ранняе поўнае парэнтэральныя (нутравенныя) харчаванне да аднаўлення паўнавартаснага зондавага харчавання і ранняе Энтэральнае харчаванне. Адметнай асаблівасцю новага падыходу да інтэнсіўнай тэрапіі з'яўляецца прымяненне антыбіётыкаў апошніх пакаленняў з першага дня шпіталізацыі і ранняе харчаванне пацыентаў. Замена дыхальнай і сачыльнай апаратуры на сучасныя прылады і прымянення ўсяго спектру эферэнтных метадаў детоксікаціі дазваляюць ажыццяўляць функцыянальную падтрымку на этапе паліорганнай недастатковасці. Пры звароце пацыента ў першыя гадзіны захворвання, калі не ўяўляецца магчымым адназначна ацаніць па якім «сцэнары» ў забрюшинном прасторы пацячэ захворвання ў канкрэтнага пацыента і будзе працэс абмежаваным або распаўсюджаным, першаснае хірургічнае малаінвазіўныя ўмяшання пад ультрагукавым кантролем (прэвентыўнае «дробнакаліберныя» парапанкреатической «дрэнажаванне» ) выконваецца з мэтай хірургічнай детоксікаціі і прафілактыкі гнойна-сэптычных ускладненняў. Пры гэтым магчыма ўвядзенне лекавых рэчываў праз дрэнажныя трубкі, ажыццяўленне аб'ектыўнага кантролю зоны паталагічных змен па наяўнасці і змены характарыстык экссудата. З дапамогай прэвентыўных «дробнакаліберныя» дрэнажаў ажыццяўляецца першасны адток запаленчага экссудата. У выпадку, калі захворванне ў пацыента пры паступленні ў цэнтр ужо дасягнула фазы гнойна-сэптычных ускладненняў, то Малаінвазіўныя аператыўнае ўмяшанне разглядаецца як асноўны хірургічны метад санацыі гнойна-некратычных ачагоў. Интраскопические хірургічныя тэхналогіі. Пры ўльтрагукавым даследаванні выяўляюць навалы ферментатыўнага выпату ў брушнай паражніны, Сальнікавай сумцы, забрюшинном і характэрныя для кожнай формы паразы зоны ўцечкі забрюшинной абалоніны. У названыя вобласці усталёўваюць дрэнажы дыяметрам 3 мм па прынцыпе «не менш за два ў адзін аб'ект дрэнажавання». Пасля фистулографии, на якой праводзіцца ацэнка характару распаўсюджвання працэсу ў фазе некрозу, пад рэнтгеналагічным кантролем выконваюць замену дрэнажаў на двухпросветные большага дыяметра. Дадзеную працэдуру неабходна паўтараць штодня, праз дзень-два, у залежнасці ад канкрэтнай клінічнай сітуацыі і стану пацыента. У рэшце рэшт, у залежнасці ад памеру дренируемых паражнін, дрэнажы могуць дасягаць дыяметра 5 - 20 мм. У далейшым, з дапамогай видеоэндоскопа, выконваецца чресфистульная санацыя забрюшинных некратычных паражнін, секвестральных «палёў», з карэкцыяй і заменай дрэнажаў. Пры гэтым выдаляюцца змярцвелыя тканіны і сфармаваліся секвестры. Чым больш колькасць «дробнакаліберныя» (тонкіх - 1,5 - 3,3 мм дыяметрам) дрэнажаў першасна усталёўваецца ў кожную вобласць распаўсюджвання экссудата і некрозу, тым лягчэй у далейшым выконваць санирующие працэдуры, т. Да Не заўсёды размяшчэнне трубкі дазваляе змяніць яе кірунак ці замяніць «буйнакалібернай» (больш шырокай - 5 - 20 мм). Да таго ж, у выпадку ўзнікнення свіршча спадзіста органа ад пролежня, адзін з дрэнажаў можна выдаліць без шкоды для дрэнажавання дадзенай паражніны. Прымяненне видеофиброендоскопа дазваляе візуалізаваць уражаны забрюшинного прасторы, падстраўнікавую залозу і аб'ектыўна ацаніць адэкватнасць выдалення некратызаваных тканін з магчымым правядзеннем наступнага двухпросветная «буйнакалібернага» дрэнажу ў цяжкадаступны «кішэнь», нават пад вострым вуглом да траекторыі першага «дробнакалібернай» дрэнажу. Па меры ачысткі паражнін і памяншэння іх памеру, адбываецца зваротны працэс замены дрэнажаў на меншы дыяметр і паступовае іх выдалення да закрыцця свішчавых хадоў. Адначасова з укараненнем новых тэхналагічных прыёмаў, патрабуецца перабудова лекавага і сястрынскага догляду, змена некаторых ключавых прынцыпаў фарміравання медыцынскага персаналу і інструментальнага забеспячэння Прынцып высокакваліфікаванай медычнай ўніверсальнасці. Новыя тэхналогіі лячэння патрабуюць правядзення лекарам практычна штодзённых малаінвазіўных хірургічных умяшанняў (асноўных хірургічных умяшанняў) па санацыі ачагоў некрозу і нагнаення пад аб'яднаным сонографически, эндаскапічным і рэнтгеналагічным кантролем ва ўмовах рентгеноперационной пад агульнай анестэзіяй. Такім чынам, лекар, які ажыццяўляе лячэнне дэструктыўнага панкрэатыту з сучаснымі методыкамі, павінен дасканала валодаць некалькімі спецыяльнасцямі - хірургія, інтэнсіўная тэрапія, ультрагукавая дыягностыка, рэнтгенадыягностыкі, эндаскапія. Іншы падыход - некалькі спецыялістаў, кожны з якіх валодае толькі сваёй спецыяльнасці, не дазваляе праводзіць лячэнне на неабходным сучасным узроўні, захоўваць пераемнасць этапаў лячэння і цэласнасць разумення праблем пацыента са схаванай ад дакладнай візуалізацыі паталогіяй забрюшинного прасторы. Выкарыстанне для вырашэння пастаўленых задач аднаго універсальнага спецыяліста адпавядае патрабаванням інтэнсіўнага тэхналагічнага падыходу да комплекснага мінімальна інвазівного хірургічнага лячэння панкрэанекрозам. Прынцып маніпуляцыйныя іерархіі. Малаінвазіўныя тэхналогія лячэння дэструктыўнага панкрэатыту патрабуе правядзення штогадзінных санацыйныя хірургічных маніпуляцый у палаце інтэнсіўнай тэрапіі (дапаможных хірургічных умяшанняў). Дадзеная хірургічная маніпуляцыя заснавана на санацыі дрэнажных сістэм, устаноўленых у пацыента ў агменях некрозу і гнойнага працэсу. У перапынках паміж лекавымі хірургічнымі ўмяшаннямі праводзіцца прамыванне, санацыя зон паразы, карэкцыя дрэнажных сістэм медыцынскім персаналам палаты. Для гэтых мэтаў трэба высокаспецыялізаваная памочнік урача. У яго ролі можа выступаць: медыцынская сястра з адмысловым хірургічным адукацыяй (у цяперашні час фарміруецца сістэма атрымання сярэднім медперсаналам вышэйшай медыцынскай сястрынскага адукацыі на базе медыцынскіх ВНУ) памочнік урача (хірургічная сястра з вышэйшай адукацыяй; студэнт медыцынскага ВНУ 3-6 курсаў) малодшы лекар (інтэрн, клінічны ардынатар, аспірант, лекар на стажыроўцы, лекар са стажам да 3 гадоў). Асаблівасцю хірургічнага сыходу з'яўляецца кантроль і правядзенне актыўных фракцыйнага і пастаянных дрэнажнай-промывных і карэкціруючых працэдур на працягу 24 гадзін з мінімальным перапынкам 30-60 мін. Прынцып інструментальнай акумуляцыі. Паколькі методыкі малаінвазіўныя лячэння панкрэанекрозам патрабуюць камбінацыі некалькіх спосабаў интраскопии, аснашчэнне аперацыйнай і ўсяго лячэбнага працэсу павінна адпавядаць сучасным стандартам. Асноўнае інструментальнае абсталяванне аперацыйнай для маніпуляцый пад интраскопическим кантролем ўключае хірургічны ультрагукавой сканер, рентгентелевизионную ўстаноўку і эндаскапічную стойку з сістэмай жорсткіх і гнуткіх эндаскопаў. У комплекс сродкаў візуалізацыі неабходных тэхналогіі лячэння панкрэанекрозам ў абавязковым парадку ўваходзяць кампутарная або магнітна тамаграфіі, як незаменны этап дыягностыкі некаторых зон некратычнага і гнойнага паразы, не даступных сонографически методыкамі.