пазаматкавай цяжарнасці - Лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Мэта лячэння - ухіленне пазаматкавай цяжарнасці. Асноўным метадам лячэння пазаматкавай цяжарнасці лічаць хірургічны. Хірургічнае лячэнне пазаматкавай цяжарнасці Укараненне ў практыку лапараскапічнай хірургіі прывяло да зніжэння колькасці лапаротомических аперацый з нагоды пазаматкавай цяжарнасці ад агульнага ліку аператыўных умяшанняў. Аб'ём аператыўнага ўмяшання (туботомия або тубэктомия) у кожным выпадку вырашаецца індывідуальна. Пры вырашэнні пытання аб магчымасці правядзення органосохраняющих аперацый неабходна ўлічваць характар ??аператыўнага доступу (лапараскапія або лапаратамій) і наступныя фактары: жаданне пацыенткі мець цяжарнасць ў будучыні марфалагічныя змены ў сценцы трубы ( "старая" пазаматкавая цяжарнасць, станчэнне сценкі трубы на ўсім працягу плодовместилища) паўторная цяжарнасць ў трубе, раней якая падвяргалася органосохраняющих аперацый; эктопическая цяжарнасць пасля рэканструктыўна-пластычных аперацый на маткавых трубах з нагоды трубавай-перытанеальнага фактару бясплоддзя; лакалізацыя плодного яйкі ў міжтканкавай аддзеле маткавай трубы; выражаны знітавальных працэс органаў малога таза. У цяперашні час у гінеколагаў усяго свету існуе адзіны пункт гледжання на лячэнне трубавай пазаматкавай цяжарнасці: як толькі дыягназ устаноўлены, хворая павінна быць падвергнутая хірургічнага лячэння. Разам з тым адбываецца актыўнае абмеркаванне, ўдакладненне і ўдасканаленне традыцыйных і распрацоўка новых метадаў аператыўных умяшанняў. Характар ??аперацыі рэгламентуецца шматлікімі фактарамі: лакалізацыяй плодного яйкі, выразнасцю паталагічных змен у здзіўленай і процілеглай трубе, ступенню кровастраты, агульным станам, узростам н жаданні хворы мець цяжарнасць ў будучыні. Калі ў бальнай перапынення цяжарнасці адбываецца па тыпу разрыву трубы ці тых выпадкаў трубнага аборту, якія суправаджаюцца багатым крывацёкам, пры аказанні экстраннай дапамогі на першае месца выступае фактар ??часу. Можна разлічваць на поспех, калі ўзаемадзеянне хірурга-гінеколага і анестэзіёлага-рэаніматолага ажыццяўляецца выразна і хутка. Анестэзіёлаг ў сціснутыя тэрміны праводзіць рэанімацыйныя мерапрыемствы »накіраваныя на вывад хворага з шоку, дамагаючыся адноснай стабілізацыі яе стану, і прыступае да анестэзіялагічнай дапамогі. К. гэтага часу гінеколаг павінен быць гатовы да хірургічнага ўмяшання. Аперацыяй выбару ў падобнай сітуацыі з'яўляецца выдаленне плодовместилиша, т. Е маткавых труб. Пагрозлівае стан хворага дыктуе неабходнасць правядзення аператыўнага ўмяшання ў 3 этапы: чревосечение, прыпынак крывацёку рэанімацыйныя мерапрыемствы; працяг аперацыі. Ускрыццё брушной паражніны можна ажыццяўляць любым доступам, якім лепш валодае хірург: ніжняя сярэдняя лапаратамій, папярочны надлобковый разрэз па Пфанненштнлю або Чэрні. У рану хутка выводзяць здзіўленую трубу і накладваюць кровоостанаўліваюшчым заціскі на яе маткавы канец і мезосальпинкс. На гэтым аперацыя прыпыняецца да сігналу анестэзіёлага аб магчымасці яе працягу. У гэты момант аперуе лекар можа дапамагчы анестэзіёлагу ў правядзенні рэанімацыйных мерапрыемстваў, забяспечыўшы яго крывёю, ўзятай з брушнай паражніны. Реинфузия аутокрови не ўяўляе тэхнічнай складанасці. У аперацыйнай сястры заўсёды павінен быць напагатове стэрыльны набор, які складаецца з шкляной банкі (лепш градуіраваць), варонкі н чарпака-шкляначкі. У банку наліваюць 100-200 мл ізатанічнага раствора натрыю хларыду і праз варонку, пакрытую 8 пластамі марлі, змочанай тым жа растворам, працаджваюць кроў, вычэрпваць з брушнай паражніны. Для реинфузии дазваляецца ўжываць звонку нязмененным кроў (адсутнасць гемолізу, багатых тлушчавых уключэнняў) пры вострым крывацёку »(даўнасць ад пачатку прыступу не больш за 12 гадзіны) і пры адсутнасці прыкмет інфекцыі (нармальная тэмпература цела, адпаведны стан органаў брушной поласці). Інфузорыя аутокрови дапамагае хутчэй вывесці хворага з шоку, не патрабуе папярэдняга вызначэння групы крыві і рэзус-прыналежнасці, праводак спроб на сумяшчальнасць. Найбольш рацыянальным пачынаць реинфузию крыві пасля накладання кровоостанаўліваюшчым заціскаў. Аднак цалкам прымальна і нават мэтазгодна пры масіўных крывацёках для папярэджання страты крыві пачынаць пералівання адразу. У такіх выпадках пасля выкрыцця брушыны краю яе падымаюць чатырма інструментамі, хутка вычэрпваюць кроў, гатовую выліцца з брушнай паражніны. Затым, пашырыўшы разрэз брушыны, здабываюць маткавую трубу, накладваюць кровоостанаўліваюшчым заціскі і збіраюць рэшткі кроў. Працягваць аперацыю можна толькі з дазволу анестэзіёлага. Адсякаюць трубу. Заціскі на маточном канцы яе і мезосальпинкс замяняюць кетгутовой лігатурамі. Перитонизацию звычайна ажыццяўляюць з выкарыстаннем круглай маткавай звязкі. Затым пад працягваецца паўнавартасным наркозам старанна выдаляюць рэшткі вадкай крыві і згусткаў. Брушную сценку папластова зашываюць наглуха. Аперацыя сальпингэктомия праводзіцца ў некаторых жанчын і пры адсутнасці масіўнага крывацёку. У такіх выпадках паказаннямі для яе служаць значныя паталагічныя змены маткавай трубы, абумоўленыя парушэннем цяжарнасцю або папярэднічалі запаленнем. Выдаленні падлягае труба ў жанчын, ня зацікаўленых у захаванні рэпрадуктыўнай функцыі і старэйшыя за 35 гадоў. Аперацыі па старой трубавай цяжарнасці з арганізавалася перитубарные або заматочная гематомай бываюць досыць складанымі з-за знітовак з завесамі кішачніка, сальнікам, маткай і яе сувязямі. Друзлыя знітоўкі асцярожна падзяляюць тупым шляхам, шчыльныя - вострым. Капсулу гематомы трэба выдаліць, але рабіць гэта варта з вялікай асцярогай. Лепш пакінуць частку капсулы на сценцы кішкі, чым нанесці ёй траўму. Пасля вызвалення прыдаткаў неабходна іх старанна агледзець, з дапамогай тупфером асцярожна выдаліць з паверхні яечніка старыя згусткі крыві і рэшткі капсулы. У пераважнай большасці выпадкаў гэта атрымоўваецца ажыццявіць, і аб'ём аперацыі абмяжоўваецца сальпингэктомия. Калі яечнік аказваецца пашкоджаным, то ці вырабляюць яго рэзекцыю, або прыдаткі выдаляюць цалкам. Органосохраняющие аперацыі з нагоды трубавай цяжарнасці можна ажыццяўляць пры наяўнасці наступных умоў: здавальняючы стан хворага з кампенсаванай стратай крыві ў момант хірургічнага ўмяшання стан здароўя хворы, не перашкаджае ў будучыні донашиванию цяжарнасці і родах; мінімальныя змены маткавай трубы (ідэальнае ўмова - прагрэсавальная цяжарнасць) жаданне жанчыны захаваць рэпрадуктыўную функцыю; высокая кваліфікацыя хірурга. Найбольш шырокі спектр кансерватыўных аперацый у спецыялізаваных установах, дзе прымяняюцца мікрохірургіческіе методыкі лячэння трубавай пазаматкавай цяжарнасці. Самыя распаўсюджаныя з іх: сальпинготомия, праведзеная ў ампулярном або истмическом аддзелах трубы; сегментарна рэзекцыя истмического аддзела з накладаннем анастамозу «канец у канец». Для паспяховага выканання мікрахірургічных умяшанняў неабходныя аперацыйны мікраскоп, адмысловы інструментар, біялагічна неактыўны шоўны матэрыял (нейлонавыя або дексоновие ніткі 6-0 або 8-0). Пры сальпингогомии разрэз праводзіцца па противобрижеечному краю трубы ігольчастым электродам з мінімальным рэжучым токам. Плоднае яйка старанна выдаляюць пінцэтам або электроотсосом. Беражліва каагулюецца ўсе крывацечныя пасудзіны. Разрэзы зашываюць двума радамі швоў. Калі плоднае яйка размяшчаецца ў ампулярном аддзеле блізка да фимбрий, то раскрываць трубу няма асаблівай ?? неабходнасці. Плоднае яйка можна асцярожна выдушыць, плодовместилище старанна агледзець, посуд каагуляваць. Падобная аперацыя магчымая ў звычайным неспэцыялізаваным стацыянары, якому цалкам даступныя элементы мікрахірургіі. Сегментарна рэзекцыя з анастамозамі «канец у канец» вырабляецца пры истмической цяжарнасці. З абодвух бакоў ўчастка трубы, які змяшчае плоднае яйка, накладваюць міні-заціскі. Праз мезосальпинкс праводзяць нейлонавую лігатуру 6-0, вкалывая іголку пад адным заціскам і выкалывая пад іншым. Зменены ўчастак трубы вухаюць. Лігатуру зацягваюць. Крывацечныя пасудзіны каагулюецца. Канцы труб злучаюць двума радамі швоў: першы шэраг - праз цягліцавы пласт і серозную абалонку, другі - шэра-серозны. Калі умоў для правядзення мікрахірургічных аперацый няма, а хворы надзвычай зацікаўленая ?? ў захаванні рэпрадуктыўнай функцыі, то можна абмежавацца рэзекцыяй змененага ўчастка трубы з перавязкай куксай нерассасывающимися лігатурамі. Мікрахірургічных аднаўленне цэласці маткавай трубы шляхам анастомозирования якія захаваліся участкаў праводзіцца праз 6 мес, калі ў хворага дадзеная труба адзіная, або праз 12 мес, калі ў хворага не надыходзіць цяжарнасць пры захаванай, але непаўнавартаснай другой трубе. Поспех органосохраняющих аперацый шмат у чым забяспечваюць мерапрыемствы, накіраваныя на папярэджанне знітавальнага працэсу. Да іх адносяцца: дбайнае выдаленне з брушнай паражніны вадкай крыві і згусткаў; пастаяннае ўвільгатненне аперацыйнага поля фізіялагічным растворам натрыю хларыду вядзення пасляаперацыйнага перыяду на фоне гидроперитонеума, створанага шляхам увядзення раствора декстрана (полиглюкина). Пры малых тэрмінах прагрэсавальнай цяжарнасці, калі дыяметр маткавай трубы не перавышае 4 см, або пры парушэнні цяжарнасці з невялікім пашкоджаннем трубы і ўмеранай стратай крыві, можна праводзіць зберагалыя аперацыі ва ўмовах лапараскапіі. Самы распаўсюджаны варыянт ўмяшання ў гэтых умовах - сальпинготомия. Інструмент ўводзяць праз дадатковы разрэз ў надлобковой вобласці. З дапамогай электрокоагулятор або углекислотного лазера рассякаюць сценку трубы; плодное яйка старанна выдаляюць электроотсосом або пінцэтам; крывацечныя ўчасткі каагулюецца. Аўтары, якія маюць досвед падобных аперацый, адзначаюць шэраг пераваг метаду: мінімальная траўма брушной сценкі, непрацягласць шпіталізацыі, хуткае аднаўленне працаздольнасці, высокі працэнт захавання фертыльнасці. У апошнія гады ў літаратуры з'явіліся паведамленні аб магчымасці неаператыўна лячэння прагрэсуючай пазаматкавай цяжарнасці малых тэрмінаў. Кароткія курсы метотрексата або стэроідных прэпаратаў антипрогестероновым дзеянні прыводзяць да рэзорбцыі плодного яйкі без пашкоджання слізістай абалонкі трубы. Гэта тэрапеўтычнае кірунак, безумоўна, перспектыўна і патрабуе ўсебаковага даследавання. Лячэнне брушной пазаматкавай цяжарнасці любога тэрміну - толькі хірургічнае. Характар ??аператыўнага ўмяшання надзвычай шырокі і непрадказальны. Ён залежыць ад тэрміну цяжарнасці і месцы імплантацыі плодного яйкі. На ранніх тэрмінах перапынілася брушной цяжарнасці досыць невялікага сячэнне тканін сыходзіць крывёй ўчастка і накладанні некалькіх швоў. У такіх сітуацыях галоўная цяжкасць заключаецца не ў тэхнічным ажыццяўленні аперацыі, а ў выяўленні лакалізацыі цяжарнасці. Месца імплантацыі часцей за ўсё знаходзіцца на брушыне маткавай-рэктальнага паглыбленні. Пры вялікіх тэрмінах цяжарнасці Ворсін плацэнты глыбока пранікаюць у падлягае тканіна, таму даводзіцца разам з плацэнтай выдаляць плацентарная пляцоўку: вырабляць ампутацыю або экстирпацию маткі, выдаляць прыдаткі, праводзіць рэзекцыю кішкі, ампутаваць частка вялікага сальніка і т. Д Нярэдка для паспяховага правядзення аперацыі неабходна сумеснае ўдзел хірурга і гінеколага. Лячэнне яечнікавая цяжарнасці, безумоўна, хірургічнае. Магчымыя розныя варыянты аперацый ад рэзекцыі яечніка да выдалення прыдаткаў. Выбар аб'ёму ўмяшання залежыць ад ступені пашкоджання яечніка. Сальпинготомия Лічаць асноўнай аперацыяй на трубах пры эктопической цяжарнасці. Ўмовы: захаванне фертыльнасці; стабільная гемадынамікі; памер плодного яйкі 5 см; плодное яйка размешчана ў ампулярном, инфундибулярной або истмическом аддзеле. выцісканьне плодного яйкі вырабляюць пры яго лакалізацыі ў фимбриального аддзеле трубы. рассяканне маткавага кута праводзяць пры лакалізацыі плодного яйкі ў міжтканкавай аддзеле трубы. паказанні: змест ХГТ 15 тыс. МЕ / мл; эктопическая цяжарнасць ў анамнезе памер плодного яйкі больш за 5 см. Пры іншых паталагічных зменах іншы трубы (гидросальпинкс, сактосальпинкса) рэкамендуюць двухбаковую сальпингэктомия. Магчымасць яе неабходна загадзя абмяркоўваць з пацыенткай і атрымаць пісьмовую згоду на ўказаны аб'ём аператыўнага ўмяшання. Кансерватыўныя метады лячэння эктопической цяжарнасці Умовы для кансерватыўнага лячэння эктопической цяжарнасці: прагрэсаванне трубавай цяжарнасці; памер плодного яйкі не больш за 2-4 см. Лічыцца, што медыкаментозная тэрапія эктопической цяжарнасці перспектыўная. Але метад не атрымаў шырокага распаўсюджвання, у прыватнасці, у сувязі з нізкай частатой дыягностыкі прагрэсавальнай трубавай цяжарнасці. У сучаснай практычнай гінекалогіі прыярытэтным лічаць хірургічны метад лячэння. У большасці выпадкаў для кансерватыўнага вядзення хворага з пазаматкавай цяжарнасцю ўжываюць метотрексат, радзей выкарыстоўваюць: калія хларыд, гіпертанічны раствор глюкозы, прэпараты простагландынаў, мифепристон. Лекавыя прэпараты ўжываюць парэнтэральных і мясцова (ўводзяць у маткавую трубу праз бакавы звод похвы пад кантролем УГД, пры лапараскапіі або трансцервикальной катэтэрызацыі маткавай трубы). Метотрексат - супрацьпухлінны прэпарат групы антиметаболитов, інгібіруе редуктазы дигидрофолиевой кіслаты, удзельнічае ў аднаўленні яе ў тетрагидрофолиевую (пераносчык вугляродных фрагментаў, неабходных для сінтэзу пурынавых нуклеатыдаў і іх вытворных). Сярод пабочных дзеянняў варта адзначыць лейкапенія, тромбоцітопенія, аплястычная анемія, язвавы стаматыт, дыярэя, гемарагічны энтэрыт, алапецыі, дэрматыт, павышэнне актыўнасці пячоначных ферментаў, гепатыт, пнеўманія. Пры пазаматкавай цяжарнасці прэпарат ўводзяць у нізкіх дозах, не выклікаюць цяжкіх пабочных дзеянняў. Калі плануецца некалькі ўвядзення метотрексата, прызначаюць кальцыя фолинат. Гэта антыдот метотрексата, што зніжае рызыку яго пабочных дзеянняў (доза павінна раўняцца дозе метотрексата, увесці на працягу 1 гадзіны). Схема № 1 метотрексат у дозе 1 мг / кг / сут у / м праз дзень, кальцыя фолинат ў дозе 0,1 мг / кг / сут у / м праз дзень, пачынаючы з 2-га дня лячэння. Метотрексат адмяняюць, калі сэнс? субадзінак ХГТ ў сыроватцы крыві зніжаецца на 15% у суткі. Кальциумфолинат ўводзяць апошні раз на наступны дзень пасля адмены метотрексата. Пасля заканчэння лячэння па паказанай схеме канцэнтрацыю? субадзінак ХГТ вызначаюць штотыдзень да нармалізацыі. Калі? субадзінак ХГТ пераставала зніжацца і адзначалася павышэнне, метотрексат прызначаўся паўторна. Эфектыўнасць лячэння па паказанай схеме 96%. Схема № 2 метотрексат ўводзяць аднакратна ў дозе 50 мг / м2, кальцыя фолинат не назначаюць. Эфектыўнасць лячэння па дадзенай схеме 96,7%. Эфектыўнасць і верагоднасць нармальнай цяжарнасці пасля прымянення абедзвюх схем прыкладна аднолькавыя. Паказанні для прызначэння метотрексата. Падвышанае ўтрыманне? субадзінак ХГТ ў сыроватцы крыві пасля органосохраняющих аперацый на маткавай трубе, выкананай з нагоды пазаматкавай цяжарнасці (персистирующая пазаматкавая цяжарнасць). Стабілізацыя ці павышэнне канцэнтрацыі? субадзінак ХГТ ў сыроватцы крыві на працягу 12-24 гадзін пасля паасобнага дыягнастычнага выскрабанне або вакуум-аспірацыі, калі памер плодного яйкі ў галіне прыдаткаў маткі не перавышае 3,5 см. Вызначэнне пры похвавым УГД плодного яйкі дыяметрам не больш за 3,5 см у галіне прыдаткаў маткі пры змесце? субадзінак ХГТ ў сыроватцы крыві больш за 2000 МЕ / л пры адсутнасці плодного яйкі або навала вадкасці ў паражніны маткі. Хворую назіраюць амбулаторна. Пры моцнай працяглай болі ўнізе жывата вызначаюць гематокрит і праводзяць похвавае УГД, дазваляе ўдакладніць, не адбылося разрыў трубы. Для ацэнкі стану плодного яйкі на фоне лячэння метотрексатом УГД не праводзяць. Ацэньваць вынікі УГД пры пазаматкавай цяжарнасці трэба асцярожна, паколькі навала вадкасці ў прямокишечно-маточном паглыбленні назіраецца як пры развіваецца, так і перапынілася пазаматкавай цяжарнасці. Пры хуткім зніжэнні гематокріта або парушэннях гемадынамікі паказана хірургічнае лячэнне. Пасля лячэння метотрексатом рэкамендуюць кантрацэпцыі на працягу 2 мес. Але ўлічваючы пабочнае дзеянне метотрексата пры неабходнасці шматразовага ўвядзення ў досыць вялікіх дозах для лячэння ЭБ, шэраг даследчыкаў распачалі спробы ўдасканалення методыкі.