Хранічная пнеўманія: прычыны, сімптомы, дыягностыка, лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

У цяперашні час стаўленне да хранічнай пнеўманіі неадназначнае. У сучаснай замежнай медыцынскай літаратуры такая назалагічных адзінка не прызнаецца і не асвятляецца. У МКБ-10 гэта захворванне таксама не называецца. Аднак шэраг клініцыстаў раней вылучаюць хранічную пнеўманію як самастойную назалагічных адзінку. Акрамя таго, у клінічнай практыцы часта назіраюцца хворыя, у якіх пасля перанесенай парадак пнеўманіі развіваецца сімптаматыка, адпаведная дыягнастычным крытэрам хранічнай пнеўманіі, прычым перш (да вострай пнеўманіі) пацыент быў зусім здаровы. Прычыны хранічнай пнеўманіі Асноўныя этыялагічныя і схіляе фактары хранічнай пнеўманіі тыя ж, што і вострай. Патагенез хранічнай пнеўманіі Хранічная пнеўманія з'яўляецца следствам ўжо нельга было вострай пнеўманіі. Такім чынам, развіццё хранічнай пнеўманіі можна прадставіць у выглядзе наступных этапаў: вострая пнеўманія - зацяжная пнеўманія - хранічная пнеўманія. Таму можна лічыць, што патогенетіческім фактары хранічнай пнеўманіі тыя ж, што і зацяжной, прычым асноўнымі з'яўляюцца, вядома, парушэнне функцыі сістэмы мясцовай бронхопульмональной абароны (зніжэнне актыўнасці альвеалярных макрофагов і лейкацытаў, зніжэнне фагацытозу, дэфіцыт сакраторнай Ig A, памяншэнне канцэнтрацыі ў бранхіяльным змесціве бактериолизины і інш. - падрабязна гл. «Хранічны бранхіт») і слабасць імуннага адказу макроорганізма. Усё гэта стварае спрыяльныя ўмовы для персистированием ў вызначаным участку лёгачнай тканіны інфекцыйнага запаленчага працэсу, што ў далейшым вядзе да фарміравання патоморфологического субстрата хранічнай пнеўманіі - очагового пневмосклероз і лакальнага дэфармуецца бранхіту. Класіфікацыя хранічнай пнеўманіі У цяперашні час няма агульнапрынятай класіфікацыі хранічнай пнеўманіі. Гэта тлумачыцца тым, што не ўсімі прызнаецца назалагічных самастойнасць гэтага захворвання. Для чыста практычных мэтаў можна скарыстацца наступнай класіфікацыі. Распаўсюджанасць хранічнага запаленчага працэсу ў лёгкіх: очаговая сегментарна частковая Фаза працэсу: абвастрэнне рэмісія Клінічная форма: Бронхаэктатычная без бронхоэктазах Сімптомы хранічнай пнеўманіі Хранічная пнеўманія заўсёды з'яўляецца вынікам не дазволілі вострай пнеўманіі. Варта падкрэсліць, што не існуе строгага часовага крытэрыю, які дазваляе сцвярджаць, што ў дадзенага пацыента вострая пнеўманія трансфармавалася ў хранічны запаленчы працэс. Ранейшыя ўяўленні аб тэрмінах 3 месяцы, 1 год апынуліся незаможнымі. Варта лічыць, што вызначальную ролю ў дыягностыцы хранічнай пнеўманіі гуляе не тэрмін пачатку захворвання, а адсутнасць станоўчай рэнтгеналагічнай дынамікі і паўторныя абвастрэння запаленчага працэсу ў адным і тым жа ўчастку лёгкага у ходзе працяглай дынамічнага назірання і інтэнсіўнага лячэння. У перыяд абвастрэння хранічнай пнеўманіі асноўнымі клінічнымі сімптомамі з'яўляюцца: скаргі на агульную слабасць, потлівасць, асабліва ўначы, павышэнне тэмпературы цела, зніжэнне апетыту, кашаль з аддзяленнем слізістай-гнойнай мокроты; часам боль у грудной клетцы ў праекцыі паталагічнага агменю; зніжэнне масы цела (не абавязкова прыкмета); сімптомы лакальнага инфилиративно-воспалигельного працэсу ў лёгачнай тканіны (прытупленне перкуторного гуку, вільготныя хрыпы, крепитация над агменем паразы), пры прыцягненні плевры праслухоўваецца шум трэння плевры. Інструментальныя даследаванні Рэнтгеналагічнае даследаванне лёгкіх - мае вырашальнае значэнне ў дыягностыцы хранічнай пнеўманіі. Рэнтгенаграфія лёгкіх у 2 праекцыях выяўляе такія характэрныя прыкметы: памяншэнне аб'ёму адпаведнага аддзела лёгкіх, тяжистость і дэфармацыю лёгачнага малюнка дробна- і среднеячеистого тыпу; очаговые зацямнення лёгкіх (яны могуць быць досыць выразнымі пры выяўленай карнификации альвеол) перибронхиальную інфільтрацыю ў здзіўленым участку лёгачнай тканіны; праявы рэгіянальных адгезивного плеўрыту (междолевые, парамедиастинальные знітоўкі, аблітэрацыя рэбернай-діафрагмальное сінуса). Бронхография - у цяперашні час разглядаецца як абавязковы метад дыягностыкі і дыферэнцыяльнай дыягностыкі хранічнай пнеўманіі. Аказваюцца збліжэнне бранхіяльных галін ў галіне паразы, нераўнамернасць іх запаўнення кантрастам, няроўнасць, дэфармацыя контураў (дэфармавальны бранхіт). Пры Бронхаэктатычная форме хранічнай пнеўманіі выяўляюцца бронхоэктазы. Бронхаскапія - выяўляе ў перыядзе абвастрэння гнойны (у перыядзе рэмісіі катаральныя) бранхіт, найболей выяўлены ў адпаведнай долі або сегменце. Даследаванне функцыі вонкавага дыхання (спирография) - з'яўляецца абавязковым пры хранічнай пнеўманіі, бо хворыя часта пакутуюць адначасова хранічным бранхітам, эмфізэма лёгкіх. Пры няўскладненай форме хранічнай пнеўманіі (пры необширный агменю паразы) істотных змен паказчыкаў спирографии, як правіла, няма (у асобных выпадках магчымыя рэстрыктыўных парушэнні - зніжэнне ЖЕЛ). Пры адначасовым абструктыўная хранічным бранхіце з'яўляецца зніжэнне паказчыкаў ФЖЕЛ, індэкса Тиффно), пры эмфізэме лёгкіх - значна памяншаецца велічыня ЖЕЛ. Лабараторныя дадзеныя Агульны і біяхімічны аналізы крыві выяўляюць у фазе абвастрэння наступныя змены: павелічэнне СОЭ, лейкацытоз са зрухам лейкоцітарной формулы налева, павелічэнне ўтрымання ў крыві фібрынаген, альфа2 і гама-глабулінаў, гаптоглобина, серомукоида. Аднак варта заўважыць, што гэтыя змены выяўленыя, як правіла, толькі пры значным абвастрэннi захворвання. Мікраскапія мокроты - у перыяд абвастрэння захворвання выяўляецца вялікая колькасць нейтрафільных лейкацытаў. Бактэрыялагічнае даследаванне мокроты - дазваляе вызначыць характар ??мікрафлоры. Колькасць мікробных тэл больш за 10 у 1 мкл мокроты паказвае на патагенныя выяўленай мікрафлоры. У фазе рэмісіі хранічнай пнеўманіі самаадчуванне хворых здавальняючы, хворыя практычна не прад'яўляюць скаргаў ці гэтыя скаргі вельмі Незначителное. Тыповым з'яўляецца толькі малапрадуктыўнымі кашаль пераважна раніцай у сувязі з наяўнасцю лакальнага бранхіту. Пры фізікальнай даследаванні лёгкіх вызначаюцца прытупленне перкуторного гуку і хрыпы, крепитация у агмені паразы, аднак аускультативные дадзеныя ў перыядзе рэмісіі значна менш яркія у параўнанні з фазай абвастрэння. У фазе рэмісіі няма таксама лабараторных праяў запаленчага працэсу. Бронхаэктатычная форма Бронхаэктатычная форма хранічнай пнеўманіі мае наступныя праявы: кашаль з вылучэннем вялікай колькасці гнойнай мокроты (за суткі 200-300 мл ці нават больш) з непрыемным пахам, найбольш выражаны ў вызначаным становішчы хворага; часта назіраюцца эпізоды кровохарканье; частыя абвастрэння і нават бесперапыннае працягу актыўнага запаленчага працэсу, перыядычныя затрымкі вылучэння мокроты, якія суправаджаюцца значным павышэннем тэмпературы цела потлівасць па начах; зніжэнне апетыту і выяўленае пахуданне хворых; змены пазногцяў (яны набываюць выгляд гадзінных шкла) і патаўшчэнне канцавых фаланг ў выглядзе «барабанных палачак»; выслухванні над агменем паразы не толькі мелкопузырчатых, але нярэдка і среднепузырчатых хрыпаў, яны багатыя і консонирующие; частае ўзнікненне ў параўнанні з формай без бронхоэктазах такіх ускладненняў, як эмпиема плевры, спантанны пневмоторакс, амілаідоз нырак малая эфектыўнасць кансерватыўнай тэрапіі; выяўлення пры бронхографическое і тамаграфічнае даследаванняў бронхоэктазах (у выглядзе цыліндрычных, веретенообразное, мешотчатые пашырэньні). Дыягнастычныя крытэры хранічнай пнеўманіі Выразная сувязь развіцця захворвання з перанесенай вострай пнеўманіяй, якая прыняла зацяжное працягу, але не адважылася. Рэцыдывавальныя запаленне ў межах аднаго і таго ж сегмента або долі лёгкага. Ачаговы характар ??паталагічнага працэсу. Наяўнасць у перыядзе абвастрэння клінічных сімптомаў: кашлю са слізістай-гнойнай макроццем, болі ў грудной клетцы, павышэнне тэмпературы цела, слабасці. Выяўленне стетоакустаческих сімптомаў очагового паталагічнага працэсу - мелкопузырчатых (а пры Бронхаэктатычная форме захворвання - і среднепузырчатых) хрыпаў і крепитации. Рэнтгеналагічныя, бронхографическое і тамаграфічнае прыкметы очаговой інфільтрацыі і пневмосклероз, дэфармуе бранхіту (а пры бронхоеюатической форме - бронхоэктаз), плеўральнай зрашчэння. Бронхоскопическая карціна лакальнага гнойнага або катаральным бранхіту. Адсутнасць туберкулёзу, саркоидоза, Пнеўмаканіозы, прыроджаных анамалій лёгкіх, пухлін і іншых паталагічных працэсаў, абумаўляльных доўгі існаванне сіндрому очагового ўшчыльнення лёгачнай тканіны і лабараторных праяў запалення. Дыферэнцыяльны дыягназ хранічнай пнеўманіі Дыягназ хранічнай пнеўманіі рэдкі і вельмі адказны, патрабуе ўважлівага выключэння іншых захворванняў, якія праяўляюцца очаговым ушчыльненняў лёгачнай тканіны, у першую чаргу туберкулёзу лёгкіх і рака лёгкага. Пры дыферэнцыяльнай дыягностыцы з ракам лёгкага варта ўлічыць, што хранічная пнеўманія - рэдкае захворванне, рак лёгкага сустракаецца даволі часта. Таму, як справядліва піша Н. В. Путаў (1984), «у любых выпадках доўгага або рэцыдывавальнага запаленчага працэсу ў лёгкіх, асабліва ў пажылых мужчын і курцоў, варта выключыць пухліна, Стенозирующий бронху і выклікае з'явы так званай параканцерозной пнеўманіі». Для выключэння рака лёгкага неабходна прымяніць спецыяльныя метады даследавання - бронхаскапіі з біяпсіі, трансбронхиальную або трансторакальную біяпсію паталагічнага агменю, рэгіянальных лімфавузлоў, бронхографию, кампутарную тамаграфію. Ўлічваецца таксама і адсутнасць станоўчай рэнтгеналагічнай дынамікі ў хворых на рак лёгкага пры правядзенні актыўнага супрацьзапаленчага і антыбактэрыйнага лячэння, уключаючы эндаскапічную бранхіяльнай санацыю. Разам з гэтым варта ўлічыць, што пры падазрэнні на рак нельга губляць каштоўны час на правядзенне працяглага дынамічнага назірання. Пры правядзенні дыферэнцыяльнай дыягностыкі хранічнай пнеўманіі і туберкулёзу лёгкіх варта прымаць пад увагу наступныя акалічнасці: пры сухотах лёгкіх адсутнічае востры неспецыфічны запаленчы працэс у пачатку захворвання; для туберкулёзу характэрная пераважна верхнедолевая лакалізацыя паталагічнага працэсу; петрификаты ў лёгачнай тканіны і прыкаранёвых лімфавузлах; пры сухотах часта аказваюцца ў макроцці бактэрыі туберкулёзу і станоўчыя туберкулиновые пробы. Хранічную пнеўманію даводзіцца дыферэнцаваць з прыроджанымі анамаліямі лёгкіх, часцей за ўсё з простай і кістознай Гіпаплазія і адрыньваннем лёгкіх. Простая Гіпаплазія лёгкага - недаразвіццё лёгкага без адукацыі кіст. Гэтая анамалія суправаджаецца развіццём гнойнага працэсу ў лёгкім, што прыводзіць да развіцця сіндрому інтаксікацыі, павышэнне тэмпературы цела, з'яўленні фізікальныя сімптомаў запалення лёгачнай тканіны - клінічнай карціны, падобнай з абвастрэннем хранічнай пнеўманіі. Простая Гіпаплазія лёгкага дыягнастуецца на падставе вынікаў наступных метадаў даследавання: рэнтгенаграфія лёгкіх - выяўляюцца прыкметы памяншэння аб'ёму лёгкага; бронхография - кантрастуе толькі бронхі 3-6 парадку, далей бронхограмма як бы абрываецца (сімптом «абгарэлага дрэва»); бронхаскапія - вызначаюцца катаральныя эндобронхит, звужэнне і нетыповае размяшчэнне вусцяў долевых і сегментарнага бронх. Кістозная Гіпаплазія лёгкага - гэта Гіпаплазія лёгкага або часткі яго з фарміраваннем мноства танкасценных кіст. Захворвання ўскладняецца развіццём другаснага інфекцыйна-запаленчага працэсу і хранічнага бранхіту. Дыягназ кістознай Гіпаплазія ставіцца на падставе вынікаў наступных даследаванняў: рэнтгенаграфія лёгкіх - у праекцыі гипоплазирована долі або сегмента лёгкага відаць дэфармацыя ці ўзмацненне лёгачнага малюнка порыстага характару; тамаграфічнае даследаванне выяўляе множныя танкасценныя паражніны дыяметрам ад 1 да 5 см; бронхография - выяўляе Гіпаплазія лёгкія і мноства полстены, часткова або цалкам запоўненых кантрастам і маюць шарападобным форму. Часам вызначаюцца верацёнападобныя пашырэння сегментарных бронх ангиопульмонография - выяўляе недаразвіццё сасудаў малога круга кровазвароту ў гипоплазирована лёгкім або яго часткі. Артэрыі і вены (субсегментарные прелобулярние і лобулярные) абгінаюць паветраныя паражніны. Секвестрация лёгкага - загана развіцця, пры якім частка кістознай змененага лёгачнай тканіны аддзеленая (секвестраваць) ад бронх і сасудаў малога круга і забяспечваецца крывёй артэрыямі вялікага круга, якія адыходзяць ад аорты. Адрозніваюць внутридолевую і внедолевую секвестрация лёгкага. Пры внутридолевую секвестрации анамальная лёгачная тканіна размешчана ўнутры долі, але не паведамляецца з яе бронхі і забяспечваецца крывёй з артэрый, якія адыходзяць непасрэдна ад аорты. Пры внедолевую секвестрации лёгкага аберрантных ўчастак лёгачнай тканіны знаходзіцца па-за нармальнага лёгкага (у паражніны плевры, у тоўшчы дыяфрагмы, у брушнай паражніны, на шыі і ў іншых месцах) і забяспечваецца крывёй толькі артэрыямі вялікага круга кровазвароту. Внедолевую секвестрация лёгкага не ўскладняецца гнойных працэсах і, як правіла, не праяўляецца клінічна. Внутридолевую секвестрация лёгкага ўскладняецца гнойных працэсах і патрабуе правядзення дыферэнцыяльнай дыягностыкі з хранічнай пнеўманію. Дыягназ секвестрации лёгкага ставіцца на падставе вынікаў наступных даследаванняў: рэнтгенаграфія лёгкіх выяўляе дэфармацыю лёгачнага малюнка і нават костка або групу кіст, часам зацьменне няправільнай формы; часта аказваецца перибронхиальная інфільтрацыя; тамаграфія лёгкіх выяўляе кісты, паражніны ў секвестраваць лёгкім і нярэдка буйны сасуд, які ідзе ад аорты да паталагічнай адукацыі ў лёгкім; бронхография - у зоне секвестрации дэфармацыя або пашырэнне бронх селектыўны аортография - выяўляе наяўнасць анамальнай артэрыі, якая з'яўляецца галіной аорты і забяспечвае крывёю секвестраваць частка лёгкага. Найбольш часта названыя рэнтгеналагічныя змены аказваюцца ў заднебазальных аддзелах ніжніх доляй лёгкіх. Хранічную пнеўманію варта дыферэнцаваць таксама з мукавісцыдозу, Бронхаэктатычная хваробай, хранічным абсцэсам лёгкага. Дыягностыка гэтых захворванняў выкладзена ў адпаведных раздзелах. Праграма абследавання Агульныя аналізы крыві, мачы. Біяхімічны аналіз крыві: змест агульнага бялку, бялковых фракцый, сиаловых кіслот, фібрына, серомукоида, гаптоглобина. Рэнтгенаграфія лёгкіх у 3 праекцыях. Тамаграфія лёгкіх. Фибробронхоскопия, бронхография. Спирография. Даследаванне мокроты: цыталогія, флора, адчувальнасць да антыбіётыкаў, выяўлення мікабактэрый туберкулёзу, атыповых клетак. Прыклад фармулёўкі дыягназу Хранічная пнеўманія ў ніжняй долі правага лёгкага (у 9-10 сегментах), Бронхаэктатычная форма, фаза абвастрэння. Лячэнне хранічнай пнеўманіі Хранічная пнеўманія - хранічны запаленчы лакалізаваны працэс у лёгачнай тканіны, марфалагічных субстратам якога з'яўляецца пневмосклероз і (або) карнификация лёгачнай тканіны, а таксама незваротныя змены ў бранхіяльным дрэве па тыпу лакальнага хранічнага дэфармуецца бранхіту, клінічна выяўляецца рэцыдывамі запалення ў адной і той жа здзіўленай часткі лёгкага. Пры лячэнні хворага хранічнай пнеўманію варта зыходзіць з таго, што хранічная пнеўманія з'яўляецца вынікам не дазволілі вострай пнеўманіі. Этапы развіцця захворвання: вострая пнеўманія зацяжная пнеўманія хранічная пнеўманія. З дапамогай сучасных метадаў абследавання (рэнтгенаграфія лёгкіх у 3 праекцыях, рентгенотомография, кампутарная тамаграфія, бронхаскапія з цыталагічныя вывучэннем бранхіяльнага сакрэту, бронхография) неабходна пераканацца, што за дыягназам "хранічная пнеўманія» не хаваецца сухоты ці злаякаснае захворванне бронхопульмональной сістэмы, прыроджанае захворванне лёгкіх (анамалія развіцця, кіста і т. д.). Лячэбная праграма пры хранічнай пнеўманіі цалкам адпавядае праграме пры вострай пнеўманіі. Аднак пры арганізацыі лячэння хворага з хранічнай пнеўманію неабходна ўлічваць наступныя асаблівасці. У перыяд абвастрэння хранічнай пнеўманіі праводзіцца антыбактэрыйная тэрапія аналагічна такой пры вострай пнеўманіі.