Постхолецистэктомический сіндром, хранічны билиарный панкрэатыт

Размешчана на http: // www. allbest. ru Дзяржаўнае бюджэтнае адукацыйную учреждениевисшего прафесійнай адукацыі «Стаўрапольскі дзяржаўны медыцынскі універсітэт» Міністэрства аховы здароўя і сацыяльнага развіцця Расійскай Федэрацыі Кафедра факультэцкай хірургіі з курсам уралогіі Загадчык кафедры в. м. н., прафесар Суздальцаў І. В. Кіраўнік к. м. н ., дацэнт іёнаў П. Ш. Гісторыя хваробы І. К. В. Заключны дыягназ: Асноўны: ПХЭС, хранічны билиарный панкрэатыт Ускладненні: Няма Спадарожныя: Няма Куратар: студэнт 526А групы Чубенко М. Ф. Дні курацыі 15.12.14-17.12. 14. Ставрополь, 2014 Агульныя звесткі пра пацыента (пашпартная частка): імя па бацьку хворага. І. К. В. Узрост. 63 гады Прафесія. Пенсіянер Дата паступлення ў клініку. 10.12.2014Диагноз пры паступленьні. ПХЭС. Востры панкрэатыт. Дыягназ клінічны: -Асноўныя: ПХЭС. Хранічны билиарный панкреатит.-ўскладненні: -сопутствующие захворвання: Скаргі хворага пры паступленні скаргі на вострыя рэжучыя болю апяразвае характару ў верхняй частцы жывата, з найбольшай інтэнсіўнасцю ў эпігастрыі, пастаянныя, якія ўзніклі пасля прыёму тоўсты ежы. Аднаразовая ваніты нядаўна з'едзенай ежай, паўстала пасля з'яўлення боляў, ня прынесла палёгкі. Сухасць у роце, прысмак горычы. Адсутнасць апетыту. Агульную слабасць, галаўныя болі. На момант курацыі скаргі: боль у вобласці эпігастрыі, пастаянная. Агульная слабасць. Сухасць у роце. Anamnesis morbi Лічыць сябе хворы з 2004 года, калі з-за пары месяцаў пачала адчуваць боль у эпігастральнай вобласці пасля прыёму тоўсты ежы. Пасля быў усталяваны дыягназ ПХЭС і прызначаная дыета. 9.12.14 г. пасля прыёму смажанай тоўсты ежы праз у 1,5-2 гадзіны з'явіліся болі ў верхняй частцы жывата. На працягу наступнага паўгадзіны прыкметна ўзмацніліся ў галіне эпігастрыі і мелі апяразвае характар. З'явілася аднаразовая ваніты, пасля якой не адзначала паляпшэнне стану. Акрамя гэтага, сухасць у роце, прысмак горычы, агульнае недамаганне, адсутнасць апетыту, галаўны боль, пачуццё страху. Утвержает, што такія болі назіраліся апошнія 20 гадоў, з рознымі інтэрваламі, звязаныя з парушэннем дыеты. Самастойна прыняла Валосердин і но-шпу, без эфекту. Праз 04:00 выклікала брыгаду СМП і была шпіталізавана ў ГКБ № 3 г. Стаўрапаль хірургічнае аддзяленне. Anamnesis vitae Нарадзілася 1951/06/17 года ў г. Светлаград. Расла і развівалася згодна з узростам, разумова і фізічна ад аднагодкаў не адставала. Ўдава, мае сына 39 гадоў. Жыллёвыя ўмовы здавальняючыя. Харчаванне рэгулярнае, мае хібнасці ў дыеце. Шкодныя звычкі: не курыць, алкаголем ня злоўжывае. Перанесеныя захворванні: ветраная воспа, ВРВІ. Аперацыя 32 гады таму з нагоды выдалення яечнікаў і маткавых труб. Холецистэктомия ў 2004 годзе. Колькасць цяжарнасцяў-тры, дзве з вынікам выкідак, 1 цяжарнасць без паталогіі, роды працякалі без ускладненняў. Сухоты, вірусныя гепатыты, укусы кляшчоў, венерычныя захворванні адмаўляе. У анамнезе хранічны халецыстыт з 1995 года, з наступнай холецистэктомией ў 2004 годзе. Працоўнае жыццё: працавала кладаўшчыком з 1971 г. анамнез: Алергію адмаўляе. Пераносіць усе лекі. Спадчынны анамнез: бацька памёр ва ўзросце 70 гадоў ад інфаркту міякарда. Маці памерла ў 68 гадоў. Сын, 39 гадоў, здаровы. Status praesens objectivus Агульны стан хворай сярэдняй цяжкасці. Свядомасць яснае. Становішча пасіўнае. Выраз твару нармальнае. Ацёкі адсутнічаюць. Паводзіны таварыская. Целасклад - нормостеническое. Рост 163 см, вага 70 кг. Скурныя пакровы. Колер жаўтушныя. Скура эластычная, вільготнасць нармальная, тургор захаваны. Пігментацыі і сыпы няма. Гемарагічныя з'явы адсутнічаюць. Пасляаперацыйныя рубцы рухомыя. Слізістыя вачэй жаўтушныя. Мова сухі, абкладзены белым налётам на ўсёй паверхні. Падскурная абалоніна развіта нармальна, месцы найбольшага адклады тлушчу на сцёгнах і жываце. Таўшчыня скурнай зморшчыны на жываце на ўзроўні пупка - 2 см. Атлусценне па жаночым тыпе. Ацёкі адсутнічаюць. Падскурныя вены малапрыкметныя. Лімфатычныя вузлы пры аглядзе не відаць. Пры пальпацыі ня вызначаюцца. Цягліцавая сістэма развітая умерана. Тонус цягліц нармальны. Сіла адпавядае падлозе і ўзросце. Суставы ня дэфармаваны, аб'ём рухаў актыўны, болевыя адчуванні адсутнічаюць. Тэмпература цела 36,8 С. Органы дыхання. Дыханне праз нос вольны. Форма грудной клеткі нормастеническая, без дэфармацый. Эпігастральнай кут 90 градусаў. Правая і левая частцы грудной клеткі сіметрычныя. Над і подключічную ямкі аднолькава выяўленыя справа і злева. Ключыцы і лапаткі размяшчаюцца на адным узроўні, лапаткі шчыльна прылягаюць да грудной клетцы. Дапаможная мускулатура ў акце дыхання не ўдзельнічае. Тып дыхання грудной, ЧДД 21 Рытм правельный. Пры пальпацыя грудной клеткі хваравітасці не адзначаецца. Эластычнасць грудной клеткі добрая. Галасавое дрыгаценне не зменены, адчуваецца ў сіметрычных участках з аднолькавай сілай. Пры перкусіі гук ясны лёгачны. Паталагічных зменаў няма. Тапаграфічная перкусія. Вышыня стаяння верхавін. Справа Злева Спереди2 гл вышэй узроўня ключици2 гл вышэй узроўня ключыцы Ззаду На ўзроўні асцюкаватага атожылка VII шыйнага пазванка На ўзроўні асцюкаватага атожылка VII шыйнага пазванка Шырыня палёў Кренига. Справа Злева 3,54Нижние мяжы лёгкіх. Друкарскія лініі Справа Злева Окологрудинная Пятае межреберье- Среднеключичная VI рабро-Пярэдняя падпашная VII рабро VII рабро Сярэдняя падпашная VIII рабро VIII рабро Задняя падпашная IX рабро IX рабро лопаточным X рабро X рабро околопозвоночных асцюкаватымі адростак XI груднога пазванка асцюкаватымі адростак XI груднога пазванка пры аўскультацыі над лёгкімі вызначаецца саслабленае везикулярное дыханне, хрыпаў няма. Органы кровазвароту. Скаргаў няма. Верхавінны нябачны, пальпуецца ў 5 м межрэбере па среднеключичной лініі, шырынёй 1,5 см, не ўзмоцнены. Перкусія сэрца. Правая - 1 см кнаружы ад правага краю грудзіны ў чацвёртым межрэбере; Левая - 1 см кнутри ад левай среднеключичной лініі ў пятым межрэбере; Верхняя - на ўзроўні III рэбры Межы абсалютнай тупасці сэрца: правая - левы край грудзіны; правы - на 1,5 см кнутри ад левай среднеключичной лініі; верхняя - на ўзроўні IV рэбры. Правая і левая межы судзінкавага пучка размяшчаюцца ў другім межрэбере па адпаведных краях грудзіны. Дыяметр судзінкавага пучка - 5 см. Аўскультацыі сэрца. Тоны сэрцы прыглушаны, шумоў няма. Частата сардэчных скарачэнняў 55 у хвіліну. Пульс аднолькавы на абедзвюх прамянёвых артэрыях, рытмічны, з частатой - 55 у хвіліну, нармальнага напаўнення, ненаціскны, нармальнай велічыні і формы. Артэрыяльны ціск на верхніх канечнасцях: сісталічны - 140 мм. рт. ст .; дыясталічны - 70 мм. рт. арт. Сістэма мачавыпускання Скаргі адсутнічаюць. Ныркі не пальпуюцца. Сімптом Пастернацкого з абодвух бакоў адмоўны. Частата мачавыпускання 2-3 разы на суткі, бязбольныя. Нервовая і эндакрынная сістэмы. Сон спакойны. Галаўныя болі падчас прыступу, сярэдняй інтэнсіўнасці з лакалізацыяй у вобласці скроневых доляй. Галавакружэння не адзначае. Псіхічная сфера: хворая правільна арыентавана ў прасторы, часу і ўласнай асобы. Кантактная. Інтэлект сярэдні. Паводзіны адэкватнае. Скаргаў з боку зроку і слыху няма. Status localis Сістэма стрававання Пах выдыханага паветра звычайны. Слізістая абалонка ўнутранай паверхні вуснаў, шчок, мяккага і цвёрдага н ба нармальная. Слізістая абалонка рота бледна-ружовая. Мова абкладзены белым налётам. Дзясны ружовыя. Пры аглядзе зяпы паталагічных змен не выяўлена. Міндаліны нармальнай велічыні. Пры аглядзе жывот нармальнай формы, сіметрычны. Паталагічнай перыстальтыкі не адзначаецца. Ёсць пасляаперацыйны рубец даўжынёй 10 гл па сярэдняй лініі жывата ў выніку аперацыі выдалення яечнікаў. Пры перкусіі жывата вызначаецца тимпанический гук. Свабодная вадкасць не вызначаецца. Жывот пры пальпацыі мяккі, хваравіты ў эпігастрыі, менш у правым і левым падрабрынні. Пры даследаванні слабых месцаў кілавых выпінанняў не выяўлена. Пры пальпацыі падстраўнікавай залозы вызначаецца хваравітасць на ўсім працягу, а таксама ў зоне Шоффара і Мейо-Робсана. Мяжа страўніка вызначаецца на 2 гл вышэй пупка. Пры аўскультацыі выслухоўваюцца ўмераная перыстальтыка. Гепатабіліярнай тракт Проксі межаў абсалютнай пячоначнай тупасці Лінія Верхняя мяжа Ніжняя мяжа Вышыня пячоначнай тупасці Правая пярэдняя падпашная VII рабро Па перыметру рэбернай дуги13 см Правы Среднеключичная Шостае межрэбере Па перыметру рэбернай дуги12 см Правы окологрудинная VI рабро На 2 гл ніжэй рэбернай дуги10 см Пярэдняя серединна- на 3 гл ніжэй мечападобныя атожылка грудзіны-Кардон левай долі-выступае на 2 гл левай окологрудинная лінію па краі рэбернай дугі Пры пальпацыі край печані выступае на 1 см з-пад рэбернай дугі. Мае гладкую паверхню. Бязбольная. Селязёнка ня павялічана: верхняя мяжа - на ўзроўні IX рэбры, ніжняя - на ўзроўні X рэбры. Пярэдняя мяжа селезеночной тупасці не выступае з-пад рэбернай дугі. Памеры селезеночной тупасці: папярочнік -6 см, даўжыні 7 см. Селязёнка ня пальпуецца. Дзейнасць кішачніка нерэгулярная. Ёсць затрымкі кала да двух сутак. Кал аформленай кансістэнцыі, карычневага колеру, без паталагічных прымешак. Адыходжанне газаў вольны, умеранае. Папярэдні клінічны дыягназ На падставе скаргаў: на вострыя рэжучыя болю, апяразвае характару ў верхняй частцы жывата, з найбольшай інтэнсіўнасцю ў эпігастрыі, пастаянныя, якія ўзніклі пасля прыёму тоўсты ежы. Аднаразовая ваніты нядаўна з'едзенай ежай, паўстала пасля з'яўлення боляў, ня прынесла палёгкі. Сухасць у роце. Адсутнасць апетыту. Агульную слабасць, галаўны боль анамнезу захворвання: лічыць сябе хворы з 2004 года, калі з-за пары месяцаў пачала адчуваць боль у эпігастральнай вобласці пасля прыёму тоўсты ежы. Пасля быў усталяваны дыягназ ПХЭС і прызначаная дыета. 9.12.14 г. пасля прыёму смажанай тоўсты ежы праз у 1,5-2 гадзіны з'явіліся болі ў верхняй частцы жывата. На працягу наступнага паўгадзіны прыкметна ўзмацніліся ў галіне эпігастрыі і мелі апяразвае характар. З'явілася аднаразовая ваніты, пасля якой не адзначала паляпшэнне стану. Акрамя гэтага, сухасць у роце, прысмак горычы, агульнае недамаганне, адсутнасць апетыту, галаўны боль, пачуццё страху. Утвержает, што такія болі назіраліся апошнія 20 гадоў, з рознымі інтэрваламі, звязаныя з парушэннем дыеты. Самастойна прыняла Валосердин і но-шпу, без эфекту. Праз 04:00 выклікала брыгаду СМП і была шпіталізавана ў ГКБ № 3 г. Стаўрапаль хірургічнае аддзяленне; а таксама ўлічваючы дадзеныя агляду можна выказаць здагадку наяўнасць у пацыенткі ПХЭС, вострага билиарного панкрэатыту. План дадатковага абследавання Агульны аналіз крыві Агульны аналіз мачы Біяхімічны аналіз крыві Аналіз на RW, Hbs Ag, HCV, ВИЧЕРХПГЕКГУЗИ брушной поласці ЕГДСОбзорная рэнтгенаграфія брушнай паражніны копрограмме Вынікі дадатковага абследавання і заключэння кансультантаў ОАК (10.12.14) RBC 3.92WBC 10.2HGB 125HCT 36.5PLT 361PCT 256MCV 96MCH 31.4MCHC 31.2RDW 12.3MPV 7.7PDW 14.0LYM 13.3% MON 4.3% GRA 82.4.0% Біяхімічны аналіз крыві (10.12.14) Білірубін агульны 80,0 мкмоль / л-Прамы 30 мкмоль / л-Непрамы 50,0 мкмоль / л АСТ 634 МЕ / л АЛТ 1187 МЕ / л Мачавіна 5,3 ммоль / л креатініна 72,0 ммоль / л Агульны бялок 72 ммоль / л Альфа-амілаза 432Глюкоза- 9.9RW, Hbs Ag, HCV, ВІЧ - адмоўныя ОАМ ( 10.12.14) Колер коричневийр Н 6.5Удельний вага 1015Епителиальние 0-3 п / з Лейкацыты 3-4 п / з Слізь + А-амілаза мачы 151 адз / л ЭКГ 10.12.14Заключение: сінусового тахікардыя. Нармальнае становішча Эос. Запаволенне ў перадсардэчна праводнасці. Запаволенне ў жалудачкавай праводнасці. Парушэнне працэсаў реполяризации ў міякардзе ніжняй сценкі левага страўнічка. УГД брушной поласці 11.12.14Заключение: УГД прыкметы дыфузных змяненняў у парэнхіме печані, пжж. скарга панкрэатыт лячэнне боль Дыферэнцыяльны дыягназ Востры билиарный панкрэатыт неабходна дыферэнцаваць са шматлікімі захворваннямі брушной поласці, напрыклад з язвай страўніка і дванаццаціперснай кішкі. Язвавая хвароба страўніка і дванаццаціперснай кішкі, як правіла, хранічнае рэцыдывавальныя плынь. Перыяды абвастрэнняў змяняюцца перыядамі рэмісіі, падчас якіх язвавага дэфекту не аказваецца, а на месцы язвы часцей за ўсё знаходзяць рубцы. Як правіла, абвастрэння ўзнікаюць у восенню і вясной. Язвавай хваробай страўніка і дванаццаціперснай кішкі мужчыны пакутуюць у сем разоў часцей чым жанчыны. Аднак у апошні час у жанчын язвы дыягнастуюцца ўсё часцей. У большасці выпадкаў захворванне ўпершыню выяўляецца ў маладым працаздольным узросце. Асноўным клінічным сімптомам язвавай хваробы з'яўляецца боль у верхніх аддзелах жывата. Боль часцей лакалізуецца па цэнтры, але можа распаўсюджвацца пад левае і правае падрабрынні, у околопупочной вобласць, аддаваць у спіну. Яна звязана з прыёмам ежы і мае сезонны характар ??з вясновымі і восеньскімі абвастрэннямі. Язвавая боль купіруецца прыёмам антацыды і малака, памяншаецца пасля ваніт. Болю пры язвах рознай лакалізацыі маюць свае асаблівасці. Пры язве цела страўніка мае месца «ранняя» боль, якая ўзнікае приблизительнео праз гадзіну пасля ежы, доўжыцца каля 2:00, а затым паступова памяншаецца і знікае. Пры наяўнасці язвы ў дванаццаціперснай кішцы ці пилорическому аддзеле страўніка (непасрэдна перад пераходам страўніка ў дванаццаціперсную кішку) узнікаюць «познія» болю, якія пачынаюцца праз 02:00 пасля ежы, а таксама начныя болі, якія прымушаюць пацыентаў прачынацца і прымаць ежу ці цёплае малако. Акрамя болевага сіндрому могуць назірацца млоснасць, ваніты, адрыжка, цяжар, ??распіранні і перапаўнення ў вобласці страўніка. Апетыт, як правіла, добры, аднак у тых выпадках, калі ежа выклікае з'яўленне болю, пацыенты спрабуюць ёсць менш. У апошні час усё часцей назіраюцца маласімптомна, бессімптомныя ( «нямыя») або атыповыя клінічныя варыянты язвавай хваробы. Такія варыянты часцей ўласцівы пажылым хворым, асобам якія пакутуюць цукровым дыябетам, якія прымаюць НПВП або злоўжываюць алкаголем. У такіх пацыентаў язвавая хвароба доўгі час можа заставацца недиагностированной, і толькі развіццё ускладненняў можа прымусіць хворага звярнуцца па медыцынскую дапамогу. Да найбольш небяспечных ускладненняў язвы страўніка і дванаццаціперснай кішкі адносяць перфарацыю, крывацёк, пранікненнем і стэноз. З'яўленне першых сімптомаў ускладненняў патрабуе абавязковай кансультацыі хірурга і шпіталізацыі ў хірургічны стацыянар. Пры перфарацыі (прарыве) язвы ў месцы яе размяшчэння адбываецца разбурэнне ўсіх слаёў сценкі страўніка ці дванаццаціперснай кішкі. Іх змест паступае непасрэдна ў брушную паражніну. Асноўнымі сімптомамі дадзенага ўскладненні служаць надзвычай інтэнсіўныя ( «удар кінжала», «разліўся кіпень») і хутка якія нарастаюць болі ў верхніх аддзелах жывата. Боль усаливается пры глыбокім дыханні, кашлі, паваротах цела. Яна носіць пастаянны характар ??і паступова распаўсюджваецца на ўвесь жывот. Пры прарыве язвы развіваецца перытаніт (запаленне брушыны), што нясе прамую пагрозу жыцця пацыента. Адзіным выхадам у дадзенай сітуацыі з'яўляецца экстраная шпіталізацыя і хірургічнае лячэнне. Канчатковы дыягназ На падставе скаргаў: на вострыя рэжучыя болю, апяразвае характару ў верхняй частцы жывата, з найбольшай інтэнсіўнасцю ў эпігастрыі, пастаянныя, якія ўзніклі пасля прыёму тоўсты ежы. Аднаразовая ваніты нядаўна з'едзенай ежай, паўстала пасля з'яўлення боляў, ня прынесла палёгкі. Сухасць у роце, прысмак горычы, адсутнасць апетыту. Агульную слабасць, галаўны боль анамнезу захворвання: лічыць сябе хворы з 2004 года, калі з-за пары месяцаў пачала адчуваць боль у эпігастральнай вобласці пасля прыёму тоўсты ежы. Пасля быў усталяваны дыягназ ПХЭС і прызначаная дыета. 9.12.14 г. пасля прыёму смажанай тоўсты ежы праз у 1,5-2 гадзіны з'явіліся болі ў верхняй частцы жывата. На працягу наступнага паўгадзіны прыкметна ўзмацніліся ў галіне эпігастрыі і мелі апяразвае характар. З'явілася аднаразовая ваніты, пасля якой не адзначала паляпшэнне стану. Акрамя гэтага, сухасць у роце, агульнае недамаганне, адсутнасць апетыту, галаўны боль, пачуццё страху. Утвержает, што такія болі назіраліся апошнія 20 гадоў, з рознымі інтэрваламі, звязаныя з парушэннем дыеты. Самастойна прыняла Валосердин і но-шпу, без эфекту. Праз 04:00 выклікала брыгаду СМП і была шпіталізавана ў ГКБ № 3 г. Стаўрапаль хірургічнае аддзяленне. На падставе агляду: стан хворай сярэдняй цяжкасці, абумоўлена болевым сіндромам, а таксама дадзеных лабараторных даследаванняў: з агульнага аналізу крыві-ўмераны лейкацытоз, тромбоцитоз, гранулоцитоз; з біяхімічнага аналізу крыві-павышаны колькасць альфа-амілаза; прамога і непрамога білірубіну, павышанага ўзроўню глюкозы і інструментальных метадаў даследавання: ЭКГ -синусовая рытм, Эос нармальна размешчана. Гіпертрафія левага страўнічка памяркоўнымі дыфузнымі зменамі міякарда. УГД брушной поласці -УЗИ прыкметы дыфузных змяненняў у парэнхіме печані, пжж. Пабочных дыхальных шумоў няма. рт. арт. Пабочных дыхальных шумоў няма. рт. арт. Пабочных дыхальных шумоў няма. рт. арт. Литература1.