Навукова-практычная канферэнцыя лячэння ішэміі мозгу

Актывацыя глутамат- Прадуцыраваная аксіду азоту ў нейронных і астроцитах з павелічэннем крывацёку Аксід азоту выконвае ролю нейрамедыятара і прымае ўдзел у рэгуляцыі крывацёку. На мал 6. прадстаўлена ?? схема карэляцыі нейрональной актыўнасці мазгавога метабалізму і крывацёку ў фізіялагічных умовах. Як відаць на мал. 6, павышэнне нейрональной актыўнасці суправаджаецца актывацыяй глутаматных нейромедиаторных комплексаў з наступнай актывацыяй глутуматпродуцируемих расшчаплення глюкозы і адукацыі аксіду азоту, што прыводзіць да павелічэння метабалізму і крывацёку і метабалічнага забеспячэння падвышанай нейрональной актыўнасці. З іншага боку, свободнорадикальное акісленне з'яўляецца універсальным патофизиологическим феноменам пры шматлікіх паталагічных станах. Кісларод для любой клеткі, асабліва для нейрона, з'яўляецца вядучым енергоакцептором ў дыхальнай мітахандрыяльнай ланцуга. Звязваючыся з атамам жалеза цитохромоксидазы, малекула кіслароду падвяргаецца четирехелектронному аднаўленню і ператвараецца ў ваду. Але ва ўмовах парушэння энергообразующих працэсаў пры няпоўным аднаўленні кіслароду адбываецца адукацыя высокореактивных, а таму таксічных, свабодных радыкалаў або прадуктаў, іх генерыруючых. Адукацыя першасных НС (семихинонов) звязана з парушэннямі працэсаў акіслення ў дыхальнай ланцуга, пераўтварэнні ксантина, сінтэзе лейкотриенов і простагландынаў. У дадзеным працэсе з дапамогай рэакцый з ксантиноксидазы, дегидроротатдегидрогеназой, альдегидоксидазой, холестериноксидазой, ферментам цытахром Р-450 ўдзельнічаюць такія пераносчыкі электронаў, як: коэнзім Q і флавопротеины, супероксид і монааксід азоту (. NO), якія выконваюць карысныя для арганізма функцыі (напрыклад , вазодилатирующей эфект). З першапачатковага СР-супероксида, а таксама ў выніку іншых рэакцый, у арганізме ўтвараюцца такія актыўныя рэчывы, як: перакіс вадароду, гипохлорит і гидроперекиси ліпідаў. Дадзеныя злучэння атрымалі назву рэактыўныя малекулы. Перакіс вадароду, гидроперекиси ліпідаў, пероксинитрит, гипохлорит, ўтвараюць СР ў прысутнасці іёнаў металаў зменнай валентнасці (напрыклад, іёнаў двухвалентнага жалеза) з выкарыстаннем вадароду НАДФ-Н, НАД-Н яго Донаторов. Такія НС, як радыкал гідраксілу і радыкалы ліпідаў, у адрозненне ад першасных, ўтвараюцца ў неферментативных рэакцыях і іх фізіялагічна карысныя функцыі не ўстаноўлены. Наадварот, яны валодаюць разбуральным дзеяннем на структуры клеткі. Адносная даступнасць і лёгкасць адукацыі свабодных радыкалаў ва ўмовах няпоўнага аднаўлення кіслароду звязана з унікальнымі ўласцівасцямі яго малекул. У хімічных злучэннях атамы кіслароду двухвалентных. Асноўны ўстойлівай формай кіслароду з'яўляецца так званы триплетный кісларод, у малекуле якога абодва няцотных электрона раўналежныя, але іх спіны (валентнасці) накіраваныя ў адзін бок. Пры разнонаправленным размяшчэнні спіной у малекуле утворыцца синглетный кісларод, які па сваіх хімічных уласцівасцях з'яўляецца нестабільным і таксічным для біялагічных субстанцый. Паталагічнае дзеянне СР звязана перш за ўсё з іх уплывам на структурнае стан і функцыі біялагічных мембран. Устаноўлена, што гіпаксія і ішэмія тканін суправаджаецца актывацыяй перакіснага акіслення ліпідаў. Як вядома, у склад клеткавых мембран ўваходзіць вялікая колькасць фасфаліпідаў. Пры з'яўленні ў мембране вольнага радыкала верагоднасць яго ўзаемадзеяння з тоўсты кіслатой нарастае па меры павелічэння колькасці кратных сувязяў. Паколькі ненасычаныя тлустыя кіслоты забяспечваюць мембранах вялікую рухомасць, то іх змены ў выніку працэсаў перакіснага акіслення ліпідаў прыводзіць як да павелічэння глейкасці мембран, так і да частковай страты бар'ерных функцый. У цяперашні час не выклікае сумневу факт змены пад дзеяннем свабодных радыкалаў функцыянальных уласцівасцяў шэрагу ферментаў, вугляводаў і бялкоў, у тым ліку бялкоў ДНК і РНК. Нароўні з СРО ў працэсе функцыянавання біялагічных аб'ектаў выпрацоўваюцца рэчывы з груп радыкалаў, якія валодаюць антіоксідантным дзеяннем, якія называюць стабільнымі радыкаламі. Такія радыкалы не здольныя адрываць атамы вадароду ад большасці малекул, якія ўваходзяць у склад клеткі, але могуць ажыццяўляць гэтую аперацыю з асаблівымі малекуламі, якія маюць слаба звязаныя атамы вадароду. Апошні клас хімічных злучэнняў атрымаў назву антыаксідантаў (АТ), паколькі механізм іх дзеяння заснаваны на тармажэнні свободнорадикальных працэсаў у тканінах. У адрозненне ад нестабільных свабодных радыкалаў, якія аказваюць пашкоджваюць дзеянне на клеткі, стабільныя свабодныя радыкалы тармозяць развіццё дэструктыўных працэсаў. Існуючая ў арганізме фізіялагічная антіоксідантная сістэма ўяўляе сабой сукупны іерархію ахоўных механізмаў клетак, тканін, органаў і сістэм, накіраваных на захаванне і падтрыманне ў межах нормы рэакцый арганізма, у тым ліку, ва ўмовах ішэміі і стрэсу. Захаванне акісляльна-антыаксідантнага раўнавагі, з'яўляецца найважнейшым механізмам гамеастазу жывых сістэм, рэалізуецца як у вадкасных асяроддзях арганізма (кроў, лімфа, міжклеткавая і ўнутрыклеткавая вадкасць), так і ў структурных элементах клеткі, перш за ўсё ў мембранных структурах (плазматычных, Эндаплазматычная і мітахандрыяльнай, клеткавых мембранах). Да антиокислительным ўнутрыклеткавых ферментам ставяцца супероксиддисмутаза, якая ажыццяўляе інактывацыю супероксидного радыкала і каталаза, што раскладае пераксіду вадароду. Пры доўгай ішэміі мозгу адбываецца знясіленне антыаксідантныя сістэм і назапашванне прадуктаў перакіснага оскисления ліпідаў. Мал. 7. Асноўныя медыятары смерці нейрона Такім чынам, асноўнымі прычынамі клеткавага пашкоджанні мозгу з'яўляюцца, так званыя медыятары смерці нейронаў. Гэта адукацыя свабодных радыкалаў і назапашванне прадуктаў перакіснага акіслення ліпідаў і ўнутрыклеткавая гиперкальциемия (мал. 7). Ёсць некалькі узроўняў, з якімі звязана шкоднае ўздзеянне ішэміі. Зона ішэміі ўяўляе сабой адукацыю ядзернай зоны. Ядзерная зона гэта фактычна зона, якая ўключае ў сябе незваротныя пашкоджанні нейронаў, з незваротным механізмам аднаўлення. У гэтых нейронных адбываецца апаплексічнага дэпалярызацыя клеткавых мембран як правіла, крывацёк у гэтых ядзерных зонах зніжаецца да 10 і ніжэй мл на 100 грам тканіны мозгу ў хвіліну. Гэтая ядзерная зона, ня аднаўляецца, адбываецца незваротнае парушэнне функцыі. Гэтую зону акружае зона ішэмічных паўценяў. Гэта нейроны, якія маюць функцыянальныя парушэнні, пакуль яшчэ не структурныя. Пры спрыяльных умовах, аднаўленні крывацёку і метабалізму нейроны ў гэтай зоне могуць аднаўляць свае функцыі. Чаму ўзнікаюць ішэмічныя паўцені? Існуе два ўзроўні крывацёку. Адзін крытычны ўзровень крывацёку характэрны для біяэлектрычнай актыўнасці клеткі, ён складае 20 мл / 100 г тканіны мозгу / мін. Другі крытычны ўзровень ставіцца да іённым клеткавым помпаў і падтрымання клеткавага гамеастазу і роўны 15 мл / 100 г мозгу / мін. Клеткі з аб'ёмным крывацёкам, якія знаходзяцца паміж двума гэтымі ўзроўнямі, ўтвараюць ішэмічныя паўцені. Функцыя клетак часова прыпыненая, распачата, але структурных незваротных пашкоджанняў няма. Пры лячэнні ішэміі мозгу адбываецца барацьба за аднаўленне функцыі гэтай зоны ішэмічных паўценяў. Зона крывацёку ішэмічных паўценяў мае мазаічны характар ??без шчыльнага занальнага адрозненні. Гэта звязана з асаблівасцямі мікрацыркуляцыі, мясцовай рэдукцыі крывацёку, реологіческіх уласцівасцяў крыві. На першае месца выступаюць парушэнні микрогемоциркуляции, закаркаванне микротромбами, артэрый, капіляраў і іншых микрососудов, што тлумачыць асаблівасці музычнага характару ішэмічных паўценяў. Калі крывацёк аднаўляецца, узнікае пытанне: добра гэта ці дрэнна? Здавалася б, што ў гэтым дрэннага? Была часовая аклюзія крывацёку, затым усё аднавілася. Але ўслед за аднаўленнем крывацёку, асабліва калі аклюзія была вельмі працяглай больш за некалькі хвілін, а калі і гадзін, то ўзнікае каскад паталагічных феноменаў, звязаны з реперфузией. Крывацёк паступае ў зону ишемизированной артэрыі, з падвышанай пранікальнасцю сасудзістай сценкі. Гэта выклікае свой комплекс патогенетіческіх механізмаў, які таксама неабходна ўлічваць. Пры гэтым узнікае паэтапнае змяненне артэрыяльнай перфузии мозгу. Спачатку ўзнікае постишемического гиперперфузия з вызваленнем вазаактыўных і супрацьзапаленчых метабалітаў. Пры гэтым патрэба мозгу не адпавядае крывацёку, кісларод і глюкоза не засвойваюцца мазгавой тканінай. Наступны этап гэта постишемического гипоперфузия абмежавальны крывацёк. Калі адбываецца парушэнне микрогемоциркуляции, то ўзнікае зона неаднаўлення крывацёку. Неаднаўлення крывацёк тлумачыцца парушэннем мікрацыркуляцыі, зніжэннем прасвету сасудаў і ацёкам мозгу. Постишемического гипоперфузия, што надыходзіць услед за гиперперфузии, таксама неспрыяльная, як і гиперперфузия. Таму сіндром реперфузии мае сваю паталагічную значнасць. Гэта трэба ўлічваць пры правядзенні лячэння. Вельмі вялікае значэнне ў дыягностыцы мае кампутарная рэнтгенаўская тамаграфія. Яна лепш перад магнітнай рэзананснай тамаграфіяй, паколькі ў першыя суткі інсульту яна найбольш дакладная. На мал. 8 прадстаўлены рэнтгенаўскія кампутарныя томограммы ў розных тэрміны інфаркту мозгу. Відаць, што ў першыя гадзіны зона структурных змяненняў і інфаркту мозгу не сфармавалася. Гэта пацвярджае канцэпцыю тэрапеўтычнага акна, у адпаведнасці з якой найбольш эфектыўнае лячэнне магчыма пры яго пачатку ў першыя 06:00. Мал. 8. КТ пры вострай ішэміі мозгу: A праз 03:00, B праз 4 дня Мал. 9. Аднаўленне функцый мозгу пасля інсульту Мал. 10. Функцыянальная МРТ у аднаўленчым перыядзе інфаркту мозгу На мал. 13 прыведзены патагенетычным абгрунтаванне фармакатэрапіі інфаркту мозгу. Сучасныя прынцыпы лячэння ўключаюць тэрапеўтычную реперфузию. Гэта пакуль яшчэ найменш вывучаны раздзел, які датычыцца вострай ішэміі мозгу, паколькі работы цяпер праводзяцца буйныя міжнародныя даследаванні. Яны датычацца рекомбинантов прымянення тканкавага актыватара плазминогена, з яго дапамогай дасягаецца лізіс тромба ў артэрыі мозгу і аднаўляецца крывацёк. Але паколькі ёсць шмат неспрыяльных фактараў, звязаных з реперфузией, то іх прызначэнне выклікае дыскусію. Прамыя антыкаагулянты больш часта прызначаюцца пры пастаноўцы дыягназу і раннім паступленні хворага першыя 06:00. Пераважна гаворка ідзе пра ФРАКСИПАРИН. Да ўскосным метадам паляпшэння мазгавога крывацёку ставяцца гемодилюция і антиагрегантная тэрапія, паляпшае реологіческіх ўласцівасці крыві, што вельмі важна для аднаўлення крывацёку. Нейропротективная тэрапія накіравана на зніжэнне глутаматных екзайтоскичности, унутрыклеткавай гиперкальциемии і зніжэнне сінтэзу аксіду азоту. У бліжэйшы час мы спадзяемся атрымаць прэпараты, якія ўплываюць на екзайтоксикоз і глутаматных выкід. Пакуль такіх прэпаратаў няма. Прызначаецца нимодипин блокаторы кальцыевых каналаў. Да антаганістаў глутаматных рэцэптараў ставіцца сернокіслой магнезіі. Вывучаецца ўплыў добра вядомых вытворных пирролидона (Ноотропіл) на інгібіравання сінтэзу і вызвалення глутамата. Перспектыўна прымяненне шматкампанентных прэпаратаў з нейропротективным, ноотропные і антіоксідантный эфект расліннага паходжання. Да такіх прэпаратаў ставяцца болюса Хуато. Вялікае значэнне мае антіоксідантный тэрапія. У апошнія гады вывучаецца дзеянне бурштынавай кіслаты, яе соляў і эфіраў, якія ўяўляюць сабой універсальныя унутрыклеткавыя метабаліты. Бурштынавая кіслата, якая змяшчаецца ў органах і тканінах, з'яўляецца прадуктам пятай рэакцыі і субстратам шосты рэакцыі цыкла трикарбоновых кіслот. Антигипоксическое дзеянне бурштынавай кіслаты абумоўлена яе уплывам на транспарт медыятарнага амінакіслот, а таксама за кошт павелічэння ўтрымання ў мозгу гама-аминомасляной кіслаты паі функцыянаванні шунта Робертса. Бурштынавая кіслата ў арганізме ў цэлым нармалізуе ўтрыманне гістаміна і серотоніна і павышае мікрацыркуляцыю ў органах і тканінах, перш за ўсё ў тканінах мозгу, не аказваючы ўплыву на артэрыяльны ціск і паказчыкі работы сэрца. Противоишемический эфект бурштынавай кіслаты звязаны не толькі з актывацыяй сукцинатдегидрогеназного акіслення, але і з аднаўленнем актыўнасці ключавога акісляльна-аднаўленчага фермента дыхальнай мітахандрыяльнай ланцуга цитохромоксидазы. У цяперашні час працягваецца вывучэнне выкарыстання вытворных бурштынавай кіслаты з мэтай памяншэння выяўленасці ішэмічных пашкоджанняў галаўнога мозгу. Адным з такіх прэпаратаў з'яўляецца айчынны прэпарат мексидол. Мексидол з'яўляецца антыаксідантам інгібітараў свабодных радыкалаў, мембранопротектором, памяншае актывацыю перикисного акіслення ліпідаў, павышае актыўнасць фізіялагічнай антіоксідантной сістэмы ў цэлым. Мексидол таксама антигипоксанты прамога энергизирующего дзеянні, актывуючы энергосинтезирующие функцыі мітахондрый і паляпшаючы энергетычны абмен у клетцы. Прэпарат валодае гиполипидемическим дзеяннем, памяншаючы ўзровень агульнага халестэрыну і ліпопротеідов нізкай шчыльнасці. Мексидол аказвае мадулюе ўплыў на мембраносвязанные ферменты, іённыя каналы транспортеры нейрамедыятараў, рэцэптарныя комплексы, у тым ліку бензодиазепиновые, ГАМК і ацетилхолиновых, паляпшае сінаптычную перадачу і, такім чынам, ўзаемасувязь структур мозгу. Акрамя гэтага мексидол паляпшае і стабілізуе мазгавой метабалізм і кровазабеспячэнне галаўнога мозгу, карэктуе парушэнні ў рэгулятарнай і микроциркуляторной сістэмах, паляпшае реологіческіх ўласцівасці крыві, душыць агрэгацыі трамбацытаў, паляпшае дзейнасць імуннай сістэмы. Высокая актыўнасць бурштынавай кіслаты знайшла прымяненне ў дезінтоксікаціонной растворы Реамберин 1,5% для інфузорыя, у склад якога ўваходзяць соль бурштынавай кіслаты і мікраэлементы ў аптымальных канцэнтрацыях (магнію хларыд, калія хларыду і натрыю хларыд). Прэпарат валодае выяўленым антигипоксическим і антіоксідантным дзеяннем, аказваючы станоўчы эфект на аэробныя біяхімічныя працэсы ў клетцы ў перыяд ішэміі і гіпаксіі, памяншаючы прадукцыю свабодных радыкалаў і аднаўляючы энергетычны патэнцыял клеткі. Прэпарат инактивирует ферментатыўныя працэсы цыклу Кребса і спрыяе ўтылізацыі тоўстых кіслот і глюкозы клеткамі, нармалізуе кіслотна-шчолачны баланс і газавы склад крыві. Прэпарат можа быць выкарыстаны як енергокорректора ў хворых з першаснымі і другаснымі ішэмічнымі паразамі мозгу, у тым ліку на фоне развіцця сіндрому паліорганнай недастатковасці, пры гэтым адзначана памяншэнне выяўленасці эндотоксикоза і постишемических паражэнняў як па клініка-лабараторным, так і па энцефалографических паказчыках. У апошнія гады актыўна вывучаецца прыродны антыаксідант тиоктовая (ці-паеўшы) кіслата. Тиоктовая кіслата неабходна для рэгенерацыі і аднаўлення вітаміна Е, цыклу вітаміна С і генерацыі Q-энзіма (убихинона), якія з'яўляюцца найважнейшымі звёнамі антіоксідантной абароны арганізма. Акрамя таго, тиокотовая кіслата можа ўзаемадзейнічаць з іншымі злучэннямі, аднаўляючы пул антыаксідантаў ў арганізме. Тиоктовая кіслата палягчае пераўтварэнне малочнай кіслаты ў пировиноградную з наступным яе декарбоксилирования, спрыяе ліквідацыі метабалічнага ацыдоз. Адзначана станоўчае ліпатропных дзеянне тиоктовой кіслаты. Унікальнасць хімічнай структуры тиоктовой кіслаты дазваляе ажыццяўляць яе рэгенерацыю самастойна, без удзелу іншых злучэнняў. Тиоктовая кіслата ў цяперашні час ўжываецца ў выглядзе яе трометамоловой солі (прэпарат Тиоктацид). Пры крытычных неўралагічных станах лячэнне Тиоктацидом варта пачынаць з нутравенных інфузорыя па 1 ампуле (600 мг тиоктовой кіслаты) у развядзенні 200 мл фізіялагічнага раствора ў суткі на працягу 2-3 тыдняў. Далей прызначаюцца таблеткі Тиоктацид па 600 мг 1 раз раніцай за 30 мін да сняданку. У выяўленых выпадках захворвання магчыма прымяненне сутачнай дозы 1800 мг Тиоктацид на 3 прыёму. Курс лячэння 1-2 месяцы. Альфа-такаферол, аскарбінавую кіслату і метионин мэтазгодна ўключаць у комплекс аднаўленчага лячэння шматлікіх неўралагічных захворванняў і іх наступстваў. цукру,