СУЧАСНЫЯ ПРЫНЦЫПЫ ДЫЯГНОСТЫКІ, ЛЯЧЭННЯ І ПРАФІЛАКТЫКІ інфекцыі мачавых СІСТЭМЫ У ДЗЯЦЕЙ - Часопіс «Ахова здароўя Чувашыі»

Лекцыя УДК 616.6-002-053.2-07-085-084 Іванова І. Е., 2014Поступила 12.05.2014И. Е. ІВАНОВА СУЧАСНЫЯ ПРЫНЦЫПЫ ДЫЯГНОСТЫКІ, ЛЯЧЭННЯ І ПРАФІЛАКТЫКІ інфекцыі мачавых СІСТЭМЫ У ДЗЯЦЕЙ Інстытут удасканалення ўрачоў, Чебоксары Актуальнасць. Інфекцыя мачавой сістэмы (ІМС) з'яўляецца глабальнай праблемай педыятрыі. Яе распаўсюджанасць складае 18-26 выпадкаў на 1000 дзяцей у год, найбольшая захворванне адзначаецца ў дзяцей першага года жыцця. ІМС захворваюць 2% хлопчыкаў і 8% дзяўчынак першых 6 гадоў жыцця, ў малодшым школьным узросце 7,8% дзяўчынак, 1,6% хлопчыкаў. Частата рэцыдываў дасягае 30% на працягу першага года захворвання і 50% - у наступныя 5 гадоў. Абструктыўная уропатии, ускладненыя піяланефрытам (Пі Н), з'яўляецца прычынай 43% выпадкаў хранічнай нырачнай недастатковасці ў дзяцей 0-17 гадоў. Вызначэнне. Тэрмін «ІМС» аб'ядноўвае групу захворванняў, якія характарызуюцца ростам бактэрый у мачавы сістэме, і ўключае ў сябе Пі Н, цыстыт, урэтрыт і асимптоматическая бактериурию. Пастаноўка дыягназу ІМС магчымая толькі на пачатковых этапах абследавання, калі выяўляюцца змены ў мачы (лейкоцитурия і бактериурия), але няма ўказанняў на лакалізацыю запаленчага працэсу. У далейшым такія дзеці патрабуюць паўнавартаснага нефроурологического абследавання і вызначэння ўзроўню паразы органаў мачавой сістэмы, пасля чаго ўсталёўваецца больш дакладны дыягназ (цыстыт, Пі Н і т. Д). Тэрміналогія і класіфікацыя. Вылучаюць інфекцыі верхніх (ускладненая ІМС: востры і хранічны Пі Н) і інфекцыі ніжніх мачавых шляхоў (няўскладненай ІМС: урэтрыт, востры цыстыт). Да ускладненым інфекцый адносяць таксама хранічны цыстыт. Пры інфекцыі верхніх мачавых шляхоў у працэс залучаецца нырачная парэнхімы, і гэта можа прывесці да Нефрасклероз і / або сморщиванию нырак. Ўскладнена ІМС у дзяцей развіваецца, як правіла, на фоне аднаго або некалькіх фактараў. У залежнасці ад клінічных праяў вылучаюць бессімптомныя і сімптаматычныя ІМС. Па характары клінічнага плыні ІМС дзеляцца на спарадычныя і рэцыдывавальныя. Пі Н інфекцыйна-запаленчае захворванне нырак з пераважнай паразай чашечно-лоханочной сістэмы, канальчыкаў і интерстиция: - з клінічнай карцінай інфекцыйнага захворвання, асабліва ў дзяцей ранняга ўзросту; - Лейкоцитурией і бактериурией; - Абавязковай парушэннем функцыянальнага стану нырак. Хранічны Пі Н бактэрыяльнае паражэнне нырак і лаханкі ў выніку працяглай персистенции інфекцыі, якая развіваецца на фоне анамалій развіцця мочэвыводзяшчіх шляхоў і прыводзіць да фіброзу і дэфармацыі чашечно-лоханочной сістэмы (ксантогранулематозний Пі Н). «Сапраўдны» хранічны Пі Н - працягла якая працягваецца бактэрыяльная інфекцыя нырачнай парэнхімы - сёння ў сувязі з выкарыстаннем моцных антыбіётыкаў сустракаецца вельмі рэдка. Гэты тэрмін часта няправільна выкарыстоўваецца для абазначэння нырачнага сморщивания пасля аднаго або шматлікіх эпізодаў вострага Пі Н. Цыстыт мікробнай-запаленчы працэс у сценцы мачавой бурбалкі (як правіла, у слізістай і падслізістага пласце). Асимптоматическая бактериурия стан, калі пры поўнай адсутнасці клінічных праяў захворвання аказваецца бактериурия адным з названых спосабаў: 10 і больш мікробных целаў у 1 мл мачы або больш за 105 калоній мікраарганізмаў аднаго выгляду, якія выраслі пры пасеве 1 мл мачы, ўзятай з сярэдняй бруі; або 103 і больш калоній мікраарганізмаў аднаго выгляду пры пасеве 1 мл мачы, ўзятай катетером; або любую колькасць калоній мікраарганізмаў пры пасеве 1 мл мачы, атрыманай шляхам надлобковой пункцыі мачавой бурбалкі. Наяўнасць бактэрый у агульным аналізе мачы не з'яўляецца пэўным крытэрам бактериурии. Натуральная рэзістэнтнасць органаў мачавой сістэмы заснавана на: ваганнях г. Н мачы (4,5-7), што абумоўлівае неспрыяльнае асяроддзе для росту большасці бактэрый вялікіх перападах осмолярность мачы (150-1200 м ОСМ / кг вады), пагібельных для жывой клеткі; поўным апаражненні ўсіх аддзелаў мачавой сістэмы; абароне уроепителия сакраторнай Ig A. Бактэрыі часам могуць пранікаць у мачавы пузыр (узыходзячы шлях), аднак ІМС развіваецца толькі пры наяўнасці пэўных фактараў, такіх як: стаз мачы ў мачавы сістэме, напрыклад, пры абструктыўная уропатиях; пузырного-мочеточниковый рэфлюкс (ПМР) нейрогенная і ненейрогенных дысфункцыя мачавой бурбалкі і сфінктара; камяні і іншародныя цела (катетер) прамы кантакт мачавой гасцінца з скурай або кішачнікам; вірулентнасць бактэрый, напрыклад, адгезивные малекулы (Р-фимбрии) імунадэфіцыт (роля не даказана). Вядучым фактарам узнікнення, рэцыдывавання і прагрэсавання ІМС з'яўляецца парушэнне уродинамики, перш за ўсё, за кошт наяўнасці абструктыўная уропатий, да якіх ставяцца гідранефроз, мегауретер, ПМР, инфравезикальная абструкцыя. Засмучэнні мачавыпускання спрыяюць працяглай персистенции мікраарганізмаў у мачавой бурбалцы і развіцця запаленчага працэсу, а павышэнне микционного ціску прыводзіць да интраренального рэфлюксу. Акрамя таго, узбуджальнік можа патрапіць у органы мачавой сістэмы гематагенным і лимфогенным шляхам. Этыялогія. У залежнасці ад выгляду ўзбуджальніка ІМС можа быць бактэрыяльнай, віруснай, микотической і нявысветленай этыялогіі. Найбольш часта пры ІМС высейваюцца прадстаўнікі сямейства Enterobacteriacеae, а сярод іх кішачная палачка (E. coli), доля якой, па дадзеных розных аўтараў, вагаецца ад 40 да 90%. Многоцентровое даследаванне АРМИДА, праведзенае ў розных гарадах нашай краіны ў 2000-2001 гг., Паказалі, што ў 57% выпадкаў ўзбуджальнікам ІМС ў дзяцей з'яўляецца кішачная палачка, у 9% пратэй, у 9 энтерококков, у 9 клебсиеллы, а 6-й энтеробактеры, у 6 сінегнойную палачкі і ў 4% стафілакокі. У ходзе айчыннага многоцентрового даследаванні ДАРМИС (2011) устаноўлена, што кішачная палачка з'яўляецца ўзбуджальнікам ІМС ў 63,5% пацыентаў, пры гэтым частата яе вылучэння істотна не адрозніваецца ў хворых з няўскладненай і ўскладненымі інфекцыямі. Вынікі міжнароднага многоцентрового даследаванні антибиотикорезистентности неосложненных ІМС, выкліканых кішачнай палачкай, AREST (2008-2009) прадстаўлены ў табл. 1. Табліца 1Резистентность і адчувальнасць кішачнай палачкі ў даследаванні AREST (2008-2009) рэзістэнтнасць,% Адчувальнасць,% ампіцылін 48,3Фосфомицин 98,1Ко-тримоксазол 29,4Мециллинам 95,8Налидиксовая кіслата 18,6Нитрофурантоин 95,2 Ципрофлоксацин 91,7 Ка- Амаксіклаў 82,5 Цефуроксим 82,4 Атыповая флора (хламідыі трахоматис, уреаплазмамі і мікоплазма), па меркаванні большасці аўтараў, здольная выклікаць урогенітальные захворвання дыстальным узроўні (урэтрыт, вульва, вульвовагініт, баланопостіт), але не можа быць этыялагічным фактарам Пі Н. востры і хранічны цыстыт найбольш частыя праявы ІМС ў дзяцей. Цыстыт рэдка сустракаецца ў нованароджаных і грудных дзяцей, асноўны пік захворвання прыпадае на ўзрост ад 4 да 13 гадоў. Востры няўскладненай цыстыт у дзяўчынак дыягнастуецца ў 6 разоў часцей, чым у хлопчыкаў. Захворвання ў дзяўчынак часта з'яўляецца неўзабаве пасля парушэнняў гігіены або вострай інфекцыі ў палавой сферы. Пачатак вострага цыстыту нярэдка звязана з пераахаладжэннем ці ўзнікае як ускладненне інфекцыі іншай лакалізацыі вострага рэспіраторнага захворвання, атыту, гаймарыту, стаматыту, танзіліту і т. Д Востры цыстыт характарызуецца частымі і хваравітае мачавыпусканне, болямі ці дыскамфортам у вонкавых палавых органах і ўнізе жывата, часам сімптомамі інтаксікацыі. Нярэдка пагаршаецца сон, дзеці становяцца млявымі, маларухомымі, вымушаныя мачыцца кожныя 20-30 хвілін, іх турбуюць рэзкія болю і вылучэнні 1-2 кропель крыві ў канцы мачавыпускання. Вонкава мача можа быць каламутнай з прычыны наяўнасці ў ёй бактэрый, слізі, эпітэлія, лейкацытаў, эрытрацытаў, мае непрыемны пах. Пальпацыя вобласці мачавой бурбалкі рэзка балючая. Сімптомы інтаксікацыі прапарцыйныя ўзросце: чым малодшай дзіця, тым яны больш яўная. Хранічны цыстыт ў дзяцей варта заўсёды адносіць да ўскладненай ІМС. Яго асаблівасцямі ў дзяцей з'яўляецца ізаляванасць нават пры значнай даўніны захворвання, схільнасць да рэцыдывавальнага плыні, перавага агульнаклінічныя сімптаматыкі. Слізістая абалонка мачавой бурбалкі мае значную ўстойлівасць да інфекцый, і таму для ўзнікнення цыстыту неабходныя схіляе фактары: анамаліі і захворванні ўрэтры і мачавой бурбалкі, якія абцяжарваюць нармалёвае акт мачавыпускання і поўнае апаражненне мачавой бурбалкі, парушэнні кровазвароту сценкі мачавой бурбалкі. Хранічны цыстыт ў спалучэнні з найбольш частай анамаліяй мачаточніка ПМР спрыяе інфікавання нырак і можа прывесці да развіцця рэфлюкс-нефрапатыі. У сувязі з гэтым ва ўсіх выпадках рэцыдывавання цыстыту паказана поўнае ўралагічнае абследаванне, якое пачынаюць з малаінвазіўных метадаў: запісу рытму спантанных мачавыпусканне, УГД мачавой бурбалкі і верхніх мачавых шляхоў з вызначэннем рэшткавым мачы, урофлоуметрии. Пры неабходнасці даследавання дапаўняецца микционного Цистография, Уретроцистоскопы, каліброўкай ўрэтры, цистометрию і інш. Востры Пі М. Клінічныя праявы вострага Пі Н характарызуюцца перавагай сімптомаў агульнай інфекцыйнага захворвання, да якога ў далейшым далучаюцца і мясцовыя прыкметы. Для дзяцей першых гадоў жыцця характэрна маласімптомна працягу з адмовай ад ежы, адрыжка, уплощением вагавой крывой, парушэннем крэсла, падвышанай узбудлівасцю, шэрай афарбоўкай скурных пакроваў, субнормальная тэмпературай. У дзяцей з прыроджанымі парокамі органаў мачавой сістэмы адзначаецца больш яркая карціна: субфебрыльная тэмпература, нарастанне сімптомаў інтаксікацыі, узмацненне неўралагічнай сімптаматыкі ў дзіцяці з перынатальнай паразай цэнтральнай нервовай сістэмы, з'яўленне пастозных тканін, дысфункцыя кішачніка з паталагічнай копрограмме. У часткі дзяцей захворванне развіваецца бурна: пастаянная або интермиттирующая ліхаманка спалучаецца з нарастаючай інтаксікацыяй. Могуць быць прыцемненае свядомасць, курчы, менингеальные сімптомы, карціна інфекцыйна-таксічнага шоку. На вышыні клінічных праяў захворвання ў большасці дзяцей адзначаюцца таксама парушэнні дзейнасці страўнікава-кішачнага гасцінца: адсутнасць апетыту аж да анарэксіі, млоснасць, ваніты, панос. Гэта прыводзіць да хуткай дэгідратаціі, нарастаюць прыкметы эксикоза: западае вялікі крынічка, завастраецца рысы асобы, зніжаецца тургор скуры. Нягледзячы на ??высокую тэмпературу, скура і бачныя слізістыя бледныя. Могуць быць праявы міалгія і артралгія, дыхавіца, гепатоспленомегалия. У дзяцей старэйшага ўзросту «общеинфекционные» сімптомы выяўляюцца меней рэзка, нярэдка магчымыя «беспрычынныя» ўздымы тэмпературы на фоне нармальнага самаадчування. Для іх характэрная ліхаманка з дрыжыкамі, сімптомы інтаксікацыі, пастаянныя або перыядычныя болі ў жываце і паяснічнай вобласці, станоўчы сімптом поколачываніе. Магчыма на працягу Пі Н пад «маскай» грыпу ці вострага апендыцыту. Лакальная сімптаматыка прадстаўлена ?? пастаяннымі ныючымі болямі ў вобласці нырак і / або жываце, якія ўзмацняюцца пры пальпацыі жывата і / або нырак або поколачываніе па паяснічнай вобласці. Засмучэнні мачавыпускання ў выглядзе поллакиурии і балючых пазываў назіраюцца ў выпадках, калі востры Пі Н працякае на фоне вострага або абвастрэння хранічнага цыстыту. Сутачны дыурэз звычайна зніжаецца на працягу першых 2-3 дзён. Развіццё інфекцыйнага запалення найбольш востра працякае на фоне парушанай уродинамики пры поўным або няпоўным блоку адтоку мачы з нырак або закідзе інфікаванай мачы з мачавой бурбалкі ў чашечно-лоханочной сістэме ныркі пры ПМР, пры з'яўленні гнойных ускладненняў карбункула ныркі, апостематозного Пі Н, папиллита. Тэмпература падвышаецца да фебрільной лічбаў або становіцца гектической. Гэта суправаджаецца праліўнымі лядоўнямі потамі і ўзрушаючым дрыжыкамі. Хворых турбуюць рэзкая агульная слабасць, галаўныя і мышачныя болі, адсутнасць апетыту, млоснасць, ваніты. Прагрэсіўна ўзмацняюцца, затым становяцца пастаяннымі болі ў паяснічнай вобласці, што звязана з парушэннем уро і гемадынамікі. Нават пры павярхоўнай пальпацыі вобласці нырак адзначаюцца рэзкая хваравітасць, напружанне цягліц. У шматлікіх дзяцей назіраецца азызласць мяккіх тканін у вобласці пазваночных-рэбернага кута на боку паразы. Клінічныя праявы ІМС у залежнасці ад узросту прадстаўлены ў табл. 2. Табліца 2Клинические праявы Пі Н у залежнасці ад узросту Прыкметы Дзеці першага года жыцця Дзеці старэйшага ўзросту Дэбют захворвання Симптомиобщеинфекционногохарактера Сімптомы общеинфекционного характару + болевы і дизурический сіндромы Сімптомы інтаксікацыі Аж да нейротоксикоза Залежаць ад характару плыні, ўзросту, абструкцыі Менингеальный знакі Магчымыя Вельмі рэдка Ліхаманка фебрільной, радзей субфебрыльная, беспрычынныя ўздымы тэмпературы фебрільной, радзей субфебрыльная, беспрычынныя ўздымы тэмпературы вывядзення прадукта праз, ваніты Частыя адрыжкі, магчымая ваніты ваніты пры выяўленай інтаксікацыі Болі ў жываце, паяснічнай вобласці Эквівалент - смутак Прысутныя Парушэнне мачавыпускання Паскоранае або рэдкае, аж да вострай затрымкі мачы Нетрыманне мачы, рэдкае або пачашчанае, бязбольнае Кішачны сіндром Нярэдка, часцей у дэбюце захворвання Рэдка Гепатолиенальный сіндром ў 1/3 дзяцей Рэдка Пры рэцыдывавальным плыні ступень выяўленасці асноўных сіндромаў (интоксикационный, болевы, засмучэнні мачавыпускання, мачавы, водна-электролітного парушэнняў) і агульная клінічная карціна нагадваюць маніфестацыю вострага Пі Н. Найбольш непрадказальна латэнтны працягу Пі Н: адсутнасць клінічных праяў не выклікае пачуццё трывогі не толькі ў пацыентаў і іх бацькоў, але і ў лекараў, у сувязі з чым праводзіцца патогенетіческім абгрунтаванае лячэнне, спрыяе развіццю незваротных змен у нырках Нефрасклероз, артэрыяльнай гіпертэнзіі, хранічнай нырачнай недастатковасці. З клінічнай пункту гледжання ІМС дзеляцца на няцяжкія і цяжкія, паколькі цяжар сімптомаў да вядомай ступені вызначае тэрміновасць і аб'ём неабходнага абследавання і лячэння (табл. 3). Табліца 3Критерии цяжару ИМСТяжелие ИМСНетяжелие ИМСЛихорадка Невялікае павышэнне тэмпературы цела Ваніты Захавана магчымасць прыёму вадкасці ўнутр Выяўленая дэгідратацыя Нязначная дэгідратацыя Нізкая комплаентность Высокая комплаентность Для дыягностыкі ІМС выкарыстоўваюцца лабараторныя і інструментальныя метады даследавання. Даследаванні, праяўляюць актыўнасць і лакалізацыю мікробнай-запаленчага працэсу Абавязковыя лабараторныя даследаванні: клінічны аналіз крыві біяхімічны аналіз крыві (агульны бялок, бялковыя фракцыі, креатініна, мачавіна, фібрынаген, СРБ) агульны аналіз мачы; колькасныя аналізы мачы (па Нечипоренко) пасеў мачы на ??флору з колькаснай ацэнкай ступені бактериурии; антибиотикограмма мачы біяхімічнае даследаванне мачы (сутачная экскрэцыя бялку, оксалатов, уратов, цистина, соляў кальцыя, паказчыкі нестабільнасці мембран перакісу, ліпіды, антикристаллообразующей здольнасць мачы). Дадатковыя лабараторныя даследаванні: колькасныя аналізы мачы (па Амбурже, Адыс - Каковскому) марфалогія асадка мачы даследаванне мачы на ??хламідіі, мікоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цыталагічныя, сералагічныя метады), грыбы, вірусы, мікабактэрый туберкулёзу (пасеў мачы, экспрэс-дыягностыка) даследаванні імуналагічнага статусу (s Ig A, стан фагацытозу). Даследаванне функцыянальнага стану нырак, канальцевого апарата і мачавой бурбалкі Абавязковыя лабараторныя даследаванні: узровень креатініна, мачавіны, разлік хуткасці клубочковой фільтрацыі (па формуле Шварца) проба Зімніцкі; даследаванні р Н, титруемой кіслотнасці, экскрэцыі аміяку; кантроль дыурэзу рытм і аб'ём спантанных мачавыпусканне. Дадатковыя лабараторныя даследаванні: экскрэцыя з мочой бэта-2-микроглобулина; осмолярность мачы ферменты мачы проба з хлорыстым амоніем; проба Зімніцкі з сухоедением. Інструментальныя даследаванні Абавязковыя: вымярэнне артэрыяльнага ціску; УГД органаў мачавой сістэмы; рентгеноконтрастное даследаванні (микционная цистография, экскреторная ураграфія) пры паўторных эпізодах ІМС і толькі ў фазу мінімальнай актыўнасці або рэмісіі. Дадатковыя: ультрагукавая Доплераграфія нырачнага крывацёку; экскреторная ураграфія з фуросемидовим тэстам; цистоуретероскопия; радыенукліднай даследаванні (сцинтиграфия) функцыянальныя метады даследавання мачавой бурбалкі (урофлоуметрия, цистометрия) Кампутарная тамаграфія; магнітна-рэзанансная тамаграфія. Кансультацыі специалистовобязательние: гінеколаг, уролаг; пры неабходнасці: неўролаг, отарыналарынголаг, афтальмолаг, кардыёлаг, стаматолаг, хірург. Паказанні да шпіталізацыі дзяцей з ІМС Дзеці ранняга ўзросту (да 2 гадоў). Наяўнасць сімптомаў інтаксікацыі. Прыбытак. Прафілактыка. рэд. / Пад рэд.