Ускладненні, якія ўзнікаюць пры пераломах сківіц, віды, прычыны, лячэнне - Хірургічная стаматалогія ад А да Я

Абноўлена 2012/11/15 19: 32Автор: Administrator15.11.2012 19: 10К ускладненняў, якія ўзнікаюць пры пераломах сківіц адносяць: - траўматычны астэаміэліт; - Траўматычны гаймарыт (верхнечелюстной сінусіт) - Запаволенне кансалідацыя отломков; - Зрашчэнні отломков ў няправільным становішчы; - Ілжывы сустаў. Траўматычны астэаміэліт Ставіцца да ўскладненняў, якія ўзнікаюць пры пераломах сківіц і сустракаецца ў 10-30% выпадкаў пераломаў сківіц. Найбольш часта развіваецца пры пераломах ніжняй сківіцы. Этыялогія Траўматычны астэаміэліт развіваецца пры: - позняга аказання спецыялізаванай дапамогі хвораму з пераломам сківіцы і працяглага інфікавання касцяной тканіны; - Значнага скелетирования рэшт касцяных фрагментаў, пагаршае кровазварот і трофіку тканін у зоне пералому; - Наяўнасць зубоў (каранёў) у шчыліны пералому, а таксама размешчаных побач зубоў з хранічнымі одонтогенными агменямі інфекцыі; - Несвоечасовасці выдалення зуба са шчыліны пералому; - Недастаткова эфектыўнай імабілізацыі абломкаў сківіц або яе адсутнасць; - Зніжэнне іммунологіческой рэактыўнасці арганізма і пры наяўнасці цяжкіх спадарожных захворванняў; - Невыкананне лячэбнага рэжыму хворым і нездавальняючага гігіенічнага стану паражніны рота; - Сукупнасць некалькіх вышэйпералічаных фактараў. Вылучаюць тры стадыі траўматычнага астэаміэліту: вострую, подострой і хранічную. Вострая стадыя вострая стадыя развіваецца праз 3-4 дня ад пачатку траўмы. Стан хворага пагаршаецца, павялічваецца тэмпература цела, з'яўляецца потлівасць, слабасць, узмацняецца боль у вобласці пералому, узнікае непрыемны пах з рота. У околочелюстных тканінах павялічваецца посттраўматычны ацёк. Затым утворыцца запаленчы інфільтрат з наступным фарміраваннем абсцэсу або флегмоны. Адчыненне рота абмежавана, вызначаецца інфільтрат ў тканінах пераддзьвер'е і ўласна паражніны рота. Магчыма фарміраванне поднадкостничного гнайніка. У шэрагу хворых з'яўляецца сімптом Венсана. З зубодесневого кішэняў зубоў, размешчаных кпереді і кзаді ад шчыліны пералому, вылучаецца гной. Вострая стадыя траўматычнага астэаміэліту працякае менш бурна і з прыкметамі менш выяўленай інтаксікацыі арганізма ў параўнанні з вострай стадыяй одонтогенного астэаміэліту, так як пры адкрытым пераломе запаленчы экссудат адцякае ў паражніну рота, а не ўсмоктваецца. Дыягнаставаць вострую стадыю можна не раней чым праз 4 5 дзён ад пачатку яго развіцця. Такім чынам, у першыя дні захворвання адрозніць па клінічным прыкметах нагнаенне касцяной раны ад вострай стадыі траўматычнага астэаміэліту не ўяўляецца магчымым. Западозрыць яе развіццё можна ў працэсе адэкватнага лячэння развіўся запаленчага працэсу ў ране на працягу 4-5 дзён і яго неэфектыўнасці (недастатковай эфектыўнасці). Лячэнне ў вострай стадыі траўматычнага астэаміэліту прадугледжвае выкрыццё гнайнікоў, выдаленне зуба са шчыліны пералому, правядзення антымікробнай, дезінтоксікаціонной, десенсибилизирующей, агульнаўмацавальных і сімптаматычнай тэрапіі. Абавязковае эфектыўная імабілізацыі отломков сківіцы. З прычыны праведзенага лячэння запаленчыя з'явы ў ране суціхаюць, паляпшаецца самаадчуванне хворага, нармалізуюцца лабараторныя паказчыкі крыві. Але канчатковага выздараўлення не наступае: пасляаперацыйная рана цалкам ня эпителизируется, фармуюцца свіршчы, праз якія вылучаецца гной. Самаадвольна свіршчы не зачыняюцца. Захворванне пераходзіць у подострой стадыі. Падвострая стадыя У подострой стадыі загінулая касцяная тканіна пачынае сыходзіць ад здаровай з фарміраваннем секвестра. Пры зандаванні тканін праз свішчавыя ход можна выявіць шурпатую паверхню мёртвай косткі. Нароўні з дэструкцыяй касцяной тканіны ўёй адбываюцца репаратівные працэсы, накіраваныя на адукацыю касцяной мазалі, якая ў дадзеным выпадку выконвае і ролю секвестральной капсулы (скрынкі). Пры пальпацыі можна вызначыць патаўшчэнне ніжняй сківіцы. Падвострая стадыя доўжыцца 7-10 дзён. Лячэнне У гэты перыяд неабходна папярэджваць абвастрэння запаленчага працэсу, стымуляваць ахоўныя сілы арганізма для паскарэння фарміравання секвестраў і аптымізацыі ўмоў для адукацыі касцяной мазалі: вітамінатэрапія, аутогеммотерапия, дробавую пераліванне плазмы крыві, агульнае УФА, УВЧтерапия, рацыянальнае харчаванне. Хранічная стадыя У хранічнай стадыі адзначаецца прыпухласць тканін у вобласці ніжняй сківіцы за кошт яе патаўшчэнні па ніжнім краі і знешняй паверхні з прычыны ўтварылася секвестральной скрынкі (касцяной мазалі). На скуры часта вызначаюцца свіршчы з нязначным гнойным якія адлучаюцца. Пры зандаванні праз свішчавыя ход часам вызначаецца рухомы секвестр, паверхня якога шурпатая. У паражніны рота на фоне азызлай слізістай абалонкі могуць вызначацца свішчавыя хады з вырывалася грануляцыі, часам праразаецца секвестр. Маецца тугоподвіжносць абломкаў. У выпадку адсутнасці зрашчэнні отломков (Няма секвестральной скрынкі, не ўтварылася энхондрального мазоль) рухомасць отломков будзе выяўленай. На рэнтгенаграмах ніжняй сківіцы вызначаецца дэструкцыя касцяной тканіны ў зоне пералому ў выглядзе падвышанай празрыстасці касцяной тканіны. Рэнтгенаграме ніжняй сківіцы, бакавыя праекцыя. Хранічны траўматычны астэаміэліт. Адзначаецца наяўнасць секвестраў ў зоне пералому У пазнейшыя тэрміны бачная зона остеосклероза на канцах абломкаў, кантрасная цень рознай велічыні і формы - секвестр. Нярэдка ён можа быць краявым. Паміж касцянымі фрагментамі прасочваецца менш шчыльная цень касцяной мазалі (секвестральной капсулы). Лячэнне У хранічнай стадыі выдаляюць секвестр внеротовым, радзей - унутраротавага доступам. Аптымальныя тэрміны для секвестрэктомии - 3-4 тыдняў пасля пералому, часцей 5-6 тыдняў. Улічваючы, што гнойна-некратычныя працэс у косткі прыгнятае репаратівным остеогенез і можа быць прычынай адукацыі фальшывага сустава, пажадана выдаляць секвестр ў аптымальныя тэрміны - адразу ж, як ён сфармаваўся, часам не чакаючы адукацыі трывалай секвестральной скрынкі (касцяной мазалі). У выпадку недастатковай трываласці секвестральной скрынкі касцяныя фрагменты пасля выдалення секвестра замацоўваюць (міні-пласцінкі або апараты). Калі ўтворыцца касцяны дэфект больш за 2 см, яго запаўняюць трансплантантам. Касцяную рану ізалююць ад ротавай паражніны, накладваючы глухія швы на слізістую абалонку. Унутраротавага доступам выдаляюць невялікія секвестры. Прафілактыка траўматычнага остеомиелита.- Ранняя імабілізацыі касцяных отломков.- Своечасовае выдаленне зубоў са шчыліны перелома.- Дбайная ізаляцыя шчыліны пералому ад паражніны рота пасля яе прамывання антысептычнымі растворамі, накладанне глухіх швоў на разарваныя слізістую оболочку.- Правядзенне тэрапіі, накіраванай на аднаўленне мікрацыркуляцыі ў абломка (прызначэнне антыкаагулянтаў, увядзенне раствораў, якія паляпшаюць реологіческіх ўласцівасці крыві і інш.) .- Ранняе прымяненне антыбіётыкаў, адчувальных да касцяной ткани.- Правядзенне агульнаўмацавальнай тэрапіі, накіраванай на стварэнне аптымальных умоў для репаратівным остеогенеза.- Выкарыстанне физиолечения.- Дбайны сыход за паражніной рота, выкананне гігіенічных мерапрыемстваў. Наступнае ўскладненні пры пераломах сківіц - траўматычны гаймарыт (верхнечелюстной сінусіт) Ёсць ўскладненнем пералому верхняй сківіцы або скуловой косткі. Ўскладненне развіваецца, калі пры пераломе названых костак ўтворацца дробныя касцяныя аскепкі, якія ссоўваюцца ў верхнечелюстные пазуху разам з іншароднымі целамі, асколкамі зубоў. Пры пашкоджанні сценак пазухі яе слізістая абалонка адслойваецца і разрываецца. Скелетированные ўчастка пазухі пакрываюцца грануляціонной тканінай, якая, Спеючы, ператвараецца ў Рубцова. Ўнутры яе могуць быць замураваныя іншародныя цела. У пазусе развіваюцца паліпы. Увагнаных запазуху касцяныя фрагменты могуць зрастаюцца. Пакрываючыся слізістай абалонкай, яны ўтвараюць самастойныя ізаляваныя паражніны, якія могуць нагнойваюцца. Хворыя скардзяцца на дрэннае самаадчуванне, хуткую стамляльнасць, абцяжаранае насавое дыханне на баку пералому, гнойнае з непрыемным пахам вылучэнні з паловы носа, галаўны боль і пачуццё цяжару ў галіне верхняй сківіцы, якая ўзмацняецца пры нахіле галавы наперад. Некаторыя хворыя паказваюць на свіршч з гнойным якія адлучаюцца ў роце або ў подглазничной (скуловой) вобласці, перыядычнае припухание мяккіх тканін у вобласці верхняй сківіцы. Пры аглядзе можа быць выяўленая ?? дэфармацыя сярэдняй зоны асобы, на скуры вызначаюцца рубцы або свіршчы са бедным гнойным якія адлучаюцца ў подглазничной (скуловой) вобласці. Пры пярэдняй риноскопии адзначаецца гіпертрафія насавых ракавін, гіперэмія слізістай абалонкі насавых хадоў і ракавін. Пад сярэдняй насавой ракавінай можа быць гной, вылучаецца з соустья пазухі. У паражніны рота таксама могуць быць свіршчы і рубцы, дэфармацыя альвеалярнага атожылка. На рэнтгенаграмах даданых пазух носа вызначаецца нераўнамернае зніжэнне празрыстасці верхнечелюстной пазухі. Могуць быць бачныя цені инородньгх тэл. Канфігурацыя пазухі на боку паразы часцей зменена за кошт дэфармацыі яе касцяных сценак, асобныя ўчасткі якіх могуць адсутнічаць. Лячэнне хворых з хранічным траўматычным верхнечелюстные сінусітаў толькі аператыўнае. Праводзяць радикальнуюоперацию гайморотомии са стварэннем штучнага соустья з ніжнім насавым ходам. Прафілактыкай развіцця хранічнага траўматычнага верхнечелюстные сінусіта з'яўляецца своечасовая і радыкальная хірургічная апрацоўка раны ў вобласці костак сярэдняй зоны асобы, рэвізія верхнечелюстной пазухі, сячэнне яе нежыццяздольнай слізістай абалонкі, фарміраванне штучнага соустья з ніжнім насавым ходам. Запаволеная кансалідацыя отломков ніжняй сківіцы отломков ніжняй сківіцы зрастаюцца на працягу 4-5 тыдняў. Да канца 4-5 тыдняў адбываецца мінералізацыя першасных коллагеновых структур. Рухомасць касцяных фрагментаў изчезает. Кансалідацыя абломкаў, аднак, можа спазняцца на 2-3 тыдняў. Прычынай гэтага можа быць генетычная схільнасць, якая рэалізуецца пры неспрыяльных умовах (М. Б. Швырков). Да іх адносяцца: неэфектыўная імабілізацыі отломков, няправільнае іх размяшчэнне (не было ліквідавана зрушэнне), интерпозиция мяккіх тканін паміж отломков, трафічныя засмучэнні ў абломка ў сувязі з пашкоджаннем ніжняга ямачнага нерва. Гэтаму таксама будзе садзейнічаць авитамиоз, дыябет, інфекцыйныя захворванні і інш. Вялікае значэнне ў развіцці запаволенай кансалідацыі мае нізкае значэнне патэнцыйнай остеоиндуктивной актыўнасці косткі (Д. Д. Сумароков). Гэта залежыць ад недастатковай актыўнасці остеокластов рэзорбцыі ў першай фазе репаратівным остеогенеза. Яна аказваецца расцягнутай ў часе, і канцэнтрацыя морфагенетычныя бялку (остеоиндуктивными фактару) не дасягае канцэнтрацыі, неабходнай для няўскладненага остеогенеза. З часам рэзорбцыя ўзмацняецца, працягласць яе павялічваецца, і остеоиндуктор дасягае парогавай канцэнтрацыі, неабходнай для няўскладненага остеогенеза. Аднак остеогенез запавольваецца, стадыйнасці яго парушаецца. Ва ўмовах працяглай гіпаксіі метабалізм тканін ссоўваецца ў бок анаэробнай гліколізу. Папаўняецца пул хондро- і фібрабластаў, а дыферэнцыявання остеобластов запавольваецца. Сінтэзуецца калаген, бедны гидроксипролин і гидроксилизин. Оссификация запавольваецца. Зона паміж абломкамі працяглы час (да 2-3 тыдняў) застаецца аваскулярных, росту пасудзін у ёй няма. Эндостального остеогенез тармозіцца. Пераважае периостальный энхондрального остеогенез. Гэта абумоўлена выяўленай гіпаксіяй тканін, ва ўмовах якой перицитам трансфармуюцца ў фібрабласты, а зблізку нешматлікіх сасудаў, дзе гіпаксія выказана менш, - у хондробласты. Адбываецца энхондрального акасцянення. Да канца 6-га тыдня ў адукаванай касцяной мазалі яшчэ хондроидной тканіна, якая пазней знікае (Д. Д. Сумароков, М. Б. Швырков). Пры запаволенай кансалідацыі да канца 3-га тыдня ёсць невялікая прыпухласць мяккіх тканін у вобласці пералому. Яна абумоўлена ?? фарміруецца периостальной храстковай мазалём (энхондрального остеогенез). Да канца 4-га тыдня захоўваецца рухомасць отломков. Калі ў далейшым на працягу 2 мес захоўваецца рухомасць отломков, то неабходна абломкі фіксаваць метадам остеосинтеза. Гэта з'яўляецца адзіным спосабам прадухіліць фарміраванне няправільнага сустава. Памяншэнне дэфармацыі асобы і адсутнасць рухомасці касцяных абломкаў сведчыць аб распрацоўцы храстковай касцяной мазалі і адукацыі касцявога зрашчэнні отломков сківіц. Прафілактыка і лячэнне гэтага ўскладненні - стымуляцыя ахоўных сіл арганізма, медыкаментозная аптымізацыя репаратівным остеогенеза з улікам яго стадыйнасці. Ілжывы сустаў (псевдоартроз) ілжывы сустаў можа быць неспрыяльным вынікам такіх осложенений, якія ўзнікаюць пры пераломах сківіц, як запаволеная кансалідацыя або траўматычны астэаміэліт. Пры гэтым ускладненні парушаная цэласнасць косткі і з'яўляецца рухомасць яе фрагментаў, што прыводзіць да парушэння функцый ніжняй сківіцы. Ілжывы сустаў ўзнікае пры страты касцяной тканіны не больш за 5 мм. Пры страты касцяной тканіны больш за 5 мм ўзнікае дэфект ніжняй сківіцы. Сфармаваўся ілжывы сустаў прадстаўлены патоўшчанымі або вытанчыліся канцамі отломков, якія пакрытыя коркавай замыкае пласцінкай. Яны злучаныя паміж сабой фіброзна перамычкай або тяжем, а звонку пакрытыя фіброзна капсулай. Прычынамі фарміравання фальшывага сустава могуць быць: - позняя і недастаткова эфектыўная імабілізацыі отломков ніжняй сківіцы; - Няправільнае стаянне касцяных фрагментаў; - Укараненне мышцы паміж канцамі отломков; - Паталагічны пералом сківіцы; - Развіццё запаленчага працэсу ў галіне рэшт касцяных отломков; - Неадэкватная агульная тэрапія. На фоне запаволенай кансалідацыі да канца 3-га тыдня ўтварылася фіброзная тканіна пакрывае канцы отломков і пранікае ў шчыліну пералому. Праз 4 тыдні ўздоўж капіляраў, ўрастаюць ва ўжо наяўную храстковую мазоль, пачынае ўтварацца касцяная тканіна. Остеогенез на канцах абломкаў адбываецца хутчэй у сувязі з тым, што разгалінавання капіляраў ў гэтай зоне больш энергічна, чым урастанне іх унутр касцявога асколка. На фоне ўтварылася кампактнай касцяной тканіны некалькі пазней фарміруецца якiя зачыняюцца, пласцінка на канцах отломков. У аснове фарміравання фальшывага сустава, як выніку траўматычнага астэаміэліту, ляжыць выяўленая гіпаксія тканін, што прыводзіць перавага фиброгенеза над остеогенез. Пры абследаванні выяўляецца рухомасць отломков. Асоба можа быць дэфармавана, прыкус парушаны. Пры адчыненні рота вызначаецца самастойнае зрушэнне кожнага з абломкаў. Сімптом паталагічнай рухомасці отломков станоўчы. На рэнтгенаграме відаць якiя зачыняюцца, пласцінка на канцах касцяных фрагментаў. Рэнтгенаграме ніжняй сківіцы, бакавыя праекцыя. Вызначаецца «ілжывы сустаў" ў галіне пералому Лячэнне хворых з ілжывым суставам аператыўнае. Вухаюць рубцы і фіброзна спайку паміж абломкамі. Склерозированные канцы касцяных фрагментаў адсякаюць да агаленню сьцякае крывёй зоны. Касцяны дэфект запаўняюць трансплантантам, супастаўляюць отломков пад кантролем прыкусу і фіксуюць іх, выкарыстоўваючы метады хірургічнага остеосинтеза, паказаны ў канкрэтнай клінічнай сітуацыі. Кансалідацыя абломкаў ў няправільным становішчы Прычына зрашчэнні отломков ў няправільным становішчы: - няправільна пазначаны атрымальнік імабілізацыі; - Хібнасці вядзення хворага або парушэння ім лячэбнага рэжыму; - Пазней зварот хворага па дапамогу і несвоечасовае яе прадастаўленне. Отломков ніжняй сківіцы могуць зрасціся, зрушыўшыся па вертыкалі або гарызанталі. Магчымая камбінацыя варыянтаў. Хворыя скардзяцца на няправільны прыкус, абцяжаранае перажоўванне ежы. Пры абследаванні выяўляецца западение тканін на здаровым боку, зрушэнне падбародка ў бок пералому, прыпухласць на баку пералому. Пры пальпацыі вызначаецца патоўшчаны ўчастак косткі, адпаведны размяшчэнню зрушыць і зрослых отломков. Парушэнне прыкусу залежыць ад лакалізацыі пералому і характару зрушэння отломков. Пры кансалідацыі отломков верхняй сківіцы ў няправільным становішчы магчымыя скаргі на диплопию, слёзацёк, парушэнне насавога дыхання, страту нюху, цяжар у галіне верхняй сківіцы, няправільнае змыканне зубоў. Пры абследаванні хворага можна адзначыць дэфармацыю асобы, часам - апушчэнне ніжняга стагоддзя і касавокасць, энофтальм, парушэнне праходнасці носослезного канала. Пры пальпацыі вызначаюцца касцяныя выступы, западение ў сярэдняй зоне асобы. Прыкус парушаны. На рэнтгенаграме вызначаецца характар ??і выяўленасць зрушэння отломков. Лячэнне хворых у асноўным хірургічнае. пад агул. рэд.